GAGUEIRA INFANTIL

Alicia Fernández Zúñiga

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A mãe de Pablo mostra-se angustiada durante a consulta. Já faz um mês que seu filho de 3 anos repete sílabas e bloqueia sons ao falar. Ao ver seu esforço para se expressar, ela tenta ajudá-lo orientando-o a não ficar nervoso e a falar bem devagar – o que não tem efeito. Há dias em que Pablo gagueja e outros em que fala sem nenhuma dificuldade. Na última semana, no entanto, o problema se agravou em algumas ocasiões, o menino chega a fazer gestos de esforço para parar de tropeçar nas palavras. A mãe receia que a gagueira se torne permanente.


Problemas de articulação da fala costumam aparecer entre os 2 e 4 anos. Nesse período, os pequenos começam a formar frases maiores e mais elaboradas e ocorre a aquisição de habilidades complexas e necessárias para organizar a linguagem e utilizá-la em situações sociais. É normal esquecer-se de algumas palavras, não apresentar total fluência na fala e demonstrar insegurança ao se expressar.


Como descrito pela mãe de Pablo, uma das características da gagueira é a oscilação: ela não se apresenta em todas as ocasiões e sua intensidade varia. Na maioria dos casos, os bloqueios desaparecem, por exemplo, quando a criança canta, pois estão relacionados ao momento da comunicação – como alguma situação na qual o pequeno se sinta intimidado, seja por uma atitude pouco receptiva do interlocutor ou pela emoção que sente em relação ao tema. Fatores como a pressão dos pais ou professores para “falar corretamente”, corrigindo ou mesmo recompensando quando a criança se expressa com fluência, podem piorar o problema.

Diagnóstico e tratamento

A gagueira tende a desaparecer espontaneamente ainda durante a infância. Entretanto, em uma minoria dos casos, ela pode se estabelecer e perdurar pela adolescência e idade adulta. É comum que a falta de fluência na fala acentue a timidez ou faça com que a pessoa deixe de se expressar para evitar a vergonha de tropeçar nas sílabas e passe a manifestar movimentos corporais involuntários relacionados à tensão e ao esforço para falar.
Até há pouco tempo, a abordagem de especialistas para casos como o de Pablo era aconselhar os pais a esperar. O tratamento costumava ser indicado apenas se o problema persistia após a idade pré-escolar. No entanto, segundo estudo conduzido por mais de 20 anos, a intervenção deve vir, de preferência, antes dos 4 anos, para evitar que a gagueira se estabeleça e ocasione transtornos secundários como ansiedade ou sentimentos negativos em relação à comunicação e à convivência social, prejudicando a autoestima.


A pesquisa não identificou uma causa específica da gagueira, porém foram identificados fatores que podem desencadeá-la, como histórico familiar – cerca de 60% das pessoas com o problema têm parentes gagos. Além disso, é três vezes mais frequente em meninos. Observou-se alto índice de recuperação em casos em que o tratamento foi iniciado antes que as repetições e os tropeços na fala completassem um ano. Ao perceber os sinais descritos, é aconselhável que os pais procurem um fonoaudiólogo ou psicólogo. Estes profissionais avaliarão o grau de dificuldade da criança em expressar-se e se há fatores ambientais, sociais e psicológicos associados ao problema.


A mãe de Pablo foi orientada a ajudar o filho com atitudes simples, como falar de forma clara com a criança e dar tempo para que ele organize suas palavras. Foi instruída também a evitar fazer recomendações e a conversar um pouco mais devagar, articulando bem as palavras, para oferecer um modelo lento de fala, com pausas, que possa ser imitado. Essas pequenas mudanças são, em geral, muito eficazes para deixar os pequenos mais tranquilos e conseguir que eles se expressem com mais fluência.

TRANSTORNOS DESAFIADOR OPOSITIVO

TRANSTORNOS DESAFIADOR OPOSITIVO Outros transtornos disruptivos da criança:Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade Transtorno de Conduta A característica essencial do Transtorno Desafiador Opositivo é um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil para com figuras de autoridade, que persiste por pelo menos 6 meses (Critério A) e se caracteriza pela ocorrência freqüente de pelo menos quatro dos seguintes comportamentos: perder a paciência (Critério A1), discutir com adultos (Critério A2), desafiar ativamente ou recusar-se a obedecer a solicitações ou regras dos adultos (Critério A3), deliberadamente fazer coisas que aborrecem outras pessoas (Critério A4), responsabilizar outras pessoas por seus próprios erros ou mau comportamento (Critério A5), ser suscetível ou facilmente aborrecido pelos outros (Critério A6), mostrar-se enraivecido e ressentido (Critério A7), ou ser rancoroso ou vingativo (Critério A8). A fim de se qualificarem para o Transtorno Desafiador Opositivo, os comportamentos devem ocorrer com mais freqüência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis e deve acarretar prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional (Critério B). O diagnóstico não é feito se a perturbação do comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou do Humor (Critério C) ou se são satisfeitos os critérios para Transtorno de Conduta ou Transtorno da Personalidade Anti-Social (em um indivíduo com mais de 18 anos). Os comportamentos negativistas ou desafiadores são expressados por teimosia persistente, resistência a ordens e relutância em comprometer-se, ceder ou negociar com adultos ou seus pares. O desafio também pode incluir testagem deliberada ou persistente dos limites, geralmente ignorando ordens, discutindo e deixando de aceitar a responsabilidade pelas más ações. A hostilidade pode ser dirigida a adultos ou a seus pares, sendo demonstrada ao incomodar deliberadamente ou agredir verbalmente outras pessoas (em geral sem a agressão física mais séria vista no Transtorno da Conduta). As manifestações do transtorno estão quase que invariavelmente presentes no contexto doméstico, mas podem não ser evidentes na escola ou na comunidade. Os sintomas do transtorno tipicamente se evidenciam mais nas interações com adultos ou companheiros a quem o indivíduo conhece bem, podendo assim não serem perceptíveis durante o exame clínico. Em geral, os indivíduos com este transtorno não se consideram oposicionais ou desafiadores, mas justificam seu comportamento como uma resposta a exigências ou circunstâncias irracionais. Características e Transtornos AssociadosAs características e transtornos associados variam em função da idade do indivíduo e gravidade do Transtorno Desafiador Opositivo. No sexo masculino, o transtorno é mais prevalente entre aqueles indivíduos que, nos anos pré-escolares, têm temperamento problemático (por ex., alta reatividade, dificuldade em serem acalmados) ou alta atividade motora. Durante os anos escolares, pode haver baixa auto-estima, instabilidade do humor, baixa tolerância à frustração, blasfêmias e uso precoce de álcool, tabaco ou drogas ilícitas. Existem, freqüentemente, conflitos com os pais, professores e companheiros. Pode haver um círculo vicioso, no qual os pais e a criança trazem à tona o que há de pior um do outro. O Transtorno Desafiador Opositivo é mais prevalente em famílias nas quais os cuidados da criança são perturbados por uma sucessão de diferentes responsáveis ou em famílias nas quais práticas rígidas, inconsistentes ou negligentes de criação dos filhos são comuns. O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é comum em crianças com Transtorno Desafiador Opositivo, bem como os Transtornos da Aprendizagem e da Comunicação. Características Específicas à Idade e ao GêneroUma vez que o comportamento oposicional temporário é muito comum em crianças pré-escolares e adolescentes, deve-se ter cuidado ao fazer o diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositivo, especialmente durante esses períodos do desenvolvimento. O número de sintomas de oposição tende a aumentar com a idade. O transtorno é mais prevalente em homens do que em mulheres antes da puberdade, mas as taxas são provavelmente iguais após a puberdade. Os sintomas em geral são similares em ambos os gêneros, à exceção do fato de que os homens podem apresentar mais comportamentos de confronto e sintomas mais persistentes. Prevalência As taxas de Transtorno Desafiador Opositivo são de 2 a 16%, dependendo da natureza da amostra populacional e métodos de determinação. Curso O Transtorno Desafiador Opositivo em geral se manifesta antes dos 8 anos de idade e habitualmente não depois do início da adolescência. Os sintomas opositivos freqüentemente emergem no contexto doméstico, mas com o tempo podem aparecer também em outras situações. O início é tipicamente gradual, em geral se estendendo por meses ou anos. Em uma proporção significativa dos casos, o Transtorno Desafiador Opositivo é um antecedente evolutivo do Transtorno da Conduta. Padrão FamilialO Transtorno Desafiador Opositivo parece ser mais comum em famílias nas quais pelo menos um dos pais tem uma história de Transtorno do Humor, Transtorno Desafiador Opositivo, Transtorno da Conduta, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno da Personalidade Anti-Social ou um Transtorno Relacionado a Substâncias. Além disso, alguns estudos sugerem que as mães com Transtorno Depressivo estão mais propensas a terem filhos com comportamento oposicional, mas não está claro o grau em que a depressão materna é causa ou conseqüência do comportamento oposicional nas crianças. O Transtorno Desafiador Opositivo é mais comum em famílias nas quais existe séria discórdia conjugal. Diagnóstico DiferencialOs comportamentos diruptivos dos indivíduos com Transtorno Desafiador Opositivo têm uma natureza menos severa do que os de indivíduos com Transtorno da Conduta e tipicamente não incluem agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedades ou um padrão de furto ou defraudação. Uma vez que todos os aspectos do Transtorno Desafiador Opositivo em geral estão presentes no Transtorno da Conduta, aquele não é diagnosticado se são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta. O comportamento opositivo é uma característica associada comum dos Transtornos do Humor e dos Transtornos Psicóticos que se apresentam em crianças e adolescentes, não devendo ser diagnosticado em separado se os sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno do Humor ou Psicótico. Os comportamentos de oposição também devem ser diferenciados do comportamento diruptivo que resulta da desatenção e impulsividade no Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Quando os dois transtornos ocorrem simultaneamente, ambos os diagnósticos devem ser feitos. Em indivíduos com Retardo Mental, um diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositivo é dado apenas se o comportamento oposicional é acentuadamente maior do que aquele em geral observado entre indivíduos de idade, gênero e gravidade do Retardo Mental comparáveis. O Transtorno Desafiador Opositivo também deve ser diferenciado de um fracasso em obedecer a comandos resultante de prejuízo na compreensão da linguagem (por ex., perda auditiva, Transtorno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva). O comportamento oposicional é uma característica típica de certos estágios do desenvolvimento (por ex., infância ou adolescência). Um diagnóstico de Transtorno Desafiador Opositivo deve ser considerado apenas se os comportamentos ocorrem com maior freqüência e têm conseqüências mais sérias do que se observa tipicamente em outros indivíduos de estágio evolutivo comparável e se acarretam prejuízo significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. Um novo início de comportamentos opositivos na adolescência pode ser devido ao processo normal de individuação. Critérios Diagnósticos para F91.3 - 313.81 Transtorno Desafiador Opositivo A. Um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador durando pelo menos 6 meses, durante os quais quatro (ou mais) das seguintes características estão presentes: (1) freqüentemente perde a paciência (2) freqüentemente discute com adultos (3) com freqüência desafia ou se recusa ativamente a obedecer a solicitações ou regras dos adultos (4) freqüentemente perturba as pessoas de forma deliberada (5) freqüentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento (6) mostra-se freqüentemente suscetível ou é aborrecido com facilidade pelos outros (7) freqüentemente enraivecido e ressentido (8) freqüentemente rancoroso ou vingativo Obs: Considerar o critério satisfeito apenas se o comportamento ocorre com maior freqüência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis. B. A perturbação do comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou Transtorno do Humor. D. Não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Conduta e, se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para Transtorno da Personalidade Anti-Social.

CONSCIÊNCIA

CONSCIÊNCIA (Dicionário)  A PERCEPÇÃO QUE O ORGANISMO TEM DE SI MESMO E DO QUE O CERCA.     INOCÊNCIA      IGNORÂNCIA ( | ) CONHECIMENTO E AUTO-INTERESSE (TER CONSCIÊNCIA) Mente Consciente  Consciência <> Sentido do Self Estado de Mente Consciente  TER UMA EMOÇÃO  TOMAR CONHECIMENTO QUE A ESTAMOS SENTINDO. Aristóteles  o que distingue os seres humanos é o apetite de admirar-se com a sua própria natureza. O que poderia ser mais difícil de conhecer do que conhecer o modo como conhecemos? - A Consciência abriu caminhos no decurso da evolução humana para algumas criações: consciência moral. Religião, organização social e política, artes, ciências e tecnologias. É uma função biológica crítica que permite saber que estamos sentindo tristeza ou alegria, sofrimento ou prazer, vergonha ou orgulho, pesar etc... - É a chave para que se coloque em escrutínio uma vida, seja isso bom ou mal. Num nível mais simples permite reconhecer um impulso para permanecer vivos e cultivar o interesse pelo Self. Num outro mais complexo  ajuda a cultivar interesse pelas pessoas e melhorar a arte de viver. PROBLEMAS DA CONSCIÊNCIA: - Como o cérebro no organismo humano engendra os padrões mentais que denominamos de Imagens de um Objeto? - Como o cérebro também engendra um sentido do self no ato de conhecer?  Você está lendo o texto e construindo um significado das palavras à medida que lê. Além dessas imagens, existe também uma presença que significa você como observador das imagens, ou seja, existe você em uma relação específica com um objeto. E nesse sentido, a Consciência, dos seus níveis mais elementares aos mais complexos, é o padrão mental unificado que reúne o objeto e o self.  Os dois problemas propostos  como é gerado o filme no cérebro e como são gerados o proprietário e observador para o filme dentro do filme. Abordagem da Consciência - Mente, comportamento e cérebro - Reflexões sobre dados neurológicos e neuropsicólogos • Fato 1 – alguns aspectos da consciência podem ser relacionados à operação de regiões e sistemas cerebrais específicos (uma anatomia da Consciência?) • Fato 2 – consciência e vigília e consciência e atenção básica podem ser distinguidos • Fato 3 – consciência e emoção não são separáveis • Fato 4 – a consciência não é um monólito e pode ser separada em complexos e simples • Fato 5 – a consciência é explicada muitas vezes simplesmente em termos de outras funções cognitivas, como linguagem, memória, razão, atenção e memória operacional. - O tipo mais simples de consciência  a Consciência Central que fornece o sentido do self no aqui e agora. Não ilumina o futuro e o passado único que permite vislumbrar tem a ver com o ocorrido no instante imediatamente anterior. - O tipo mais complexo  a Consciência Ampliada que dá o sentido de identidade e situa a pessoa num ponto tempo histórico individual. “Se é verdade que a Consciência Central é o rito de passagem para o conhecimento, igualmente é verdade que os níveis de conhecimento que permitem a criatividade humana são aqueles que apenas a Consciência Ampliada faculta. Contudo, a Consciência Ampliada não é uma variedade independente da consciência; ela se constrói sobre o alicerce da Consciência Central. - Os dois tipos de consciência correspondem a dois tipos de self, o self central e o self autobiográfico. Os dois tipos de self são inter-relacionados. A BUSCA DO SELF / POR QUE PRECISAMOS DA CONSCIÊNCIA? - COMO TOMAMOS CONHECIMENTO DE QUE ESTAMOS VENDO DETERMINADO OBJETO? - COMO NOS TORNAMOS CONSCIENTES NO SENTIDO PLENO DA PALAVRA? COMO O SENTIDO DO SELF É IMPLANTADO NA MENTE NO ATO DE CONHECER? - OS DOIS ATORES PRINCIPAIS  O ORGANISMO E O OBJETO - O ORGANISMO  AQUELE DENTRO DO QUAL A CONSCIÊNCIA OCORRE; O OBJETO  É QUALQUER OBJETO QUE VEM A SER CONHECIDO NO PROCESSO DA CONSCIÊNCIA. - A CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO  REQUER UM CÉREBRO PARA CONSTITUIR REPRESENTANTES PARA O ORGANISMO, O OBJETO E PARA A RELAÇÃO ENTRE ELES. - O CORPO CONTINUA A SER O OBJETO TODO O TEMPO E ASSIM PERMANECERÁ ATÉ A MORTE, POR QUE? - PORQUE APENAS UM PEQUENO CONJUNTO DE ESTADOS DO CORPO É COMPATÍVEL COM A VIDA E O ORGANISMO É PROJETADO PARA MANTER ESSE CONJUNTO REDUZIDO E EQUIPADO TODOS OS MOMENTOS. ASSIM, ALGUMAS PARTES DO CÉREBRO SÃO LIVRES PARA PERAMBULAR PELO MUNDO E PODERÁ MAPEAR QUALQUER OBJETO QUE O ORGANISMO PERMITA; OUTRAS PARTES DO CÉREBRO, AS QUE REPRESENTAM O PRÓPRIO ESTADO DO ORGANISMO, NÃO SÃO LIVRES PARA PERAMBULAR, SÃO A AUDIÊNCIA CATIVA DO CORPO E ESTÃO À MERCÊ DA MESMICE DESTE. - O ORGANISMO, CONFORME REPRESENTADO NO INTERIOR DO CÉREBRO, É UM PROVÁVEL PRECURSOR BIOLÓGICO DO SENTIDO DO SELF. - AS RAÍZES PROFUNDAS DO SELF, INCLUINDO O SELF COMPLEXO QUE ABRANGE A IDENTIDADE E A INDIVIDUALIDADE, ENCONTRAM-SE NO CONJUNTO DE MECANISMOS CEREBRAIS QUE MODO CONTÍNUO E INCONSCIENTE MANTÉM O ESTADO CORPORAL DENTRO DE LIMITES ESTREITOS E ESTÁVEIS PARA A SOBREVIVÊNCIA. O INÍCIO DA CONSCIÊNCIA - O sentido do self no ato de conhecer um objeto é uma infusão de conhecimento novo, criado continuamente dentro do cérebro contanto que os “objetos”, realmente presentes ou evocados, interajam com o organismo e o levem a mudar. Esta é a primeira resposta à questão: a quem pertencem os padrões mentais contínuos que agora se revelam? A resposta é que eles pertencem ao organismo, representado pelo proto-self. - A consciência começa como o sentimento do que acontece quando vemos, ouvimos ou tocamos. É um sentimento que acompanha a produção de qualquer tipo de imagem – visual, auditiva, tátil, visceral – dentro do nosso organismo físico. Os organismos não equipados para gerar uma consciência central estão condenados a produzir, ocasionalmente, imagens visuais, auditivas ou táteis, mas não são capazes de chegar a conhecer o que produziram. - Desde seus mais humildes princípios, consciência é conhecimento; conhecimento é consciência. ÀS VOLTAS COM O MISTÉRIO Consciência X Consciência Moral – por consciência, referimo-nos ao conhecimento de qualquer objeto ou ação atribuída ao self, ao passo que consciência moral concerne ao bem ou ao mal que podem ser discernidos em ações ou objetos./ Consciência X mente-consciência é a parte da mente relacionada ao sentido manifesto do self e do conhecimento; a mente não é apenas consciência, como vemos em alguns pacientes. A consciência é um ingrediente indispensável da mente humana criativa, mas não é toda a mente, tampouco é o ápice da complexidade mental. A ética e o direito, a ciência e a tecnologia, a arte e a compaixão  ápices do desenvolvimento biológico. ESCONDE-ESCONDE - Parte da mente é usada como uma tela para impedir outra parte de perceber o que se passa em outro lugar. Há sempre uma tela que oculta, embora não necessariamente intencional. - O corpo é uma das coisas que a tela oculta com mais eficácia, referindo ao seu íntimo, seu interior. De outro modo, saberíamos com facilidade que emoções e sentimentos relacionam-se com o corpo. Às vezes, usamos a nossa mente para esconder uma parte de nosso ser de outra parte de nosso ser. Esses desvios, no entanto, tem seus custos, pois tende a impedir a percepção da origem possível do self. - O fluxo e o refluxo de estados internos do organismo, altamente reprimido, controlado de modo inato pelo cérebro e dentro deste continuamente sinalizado, constitui o pano de fundo para a mente e, mais especificamente, o alicerce para a entidade que denominamos de self. - A consciência começa quando os cérebros adquirem o poder – o poder simples, devo acrescentar – de contar uma história sem palavras, a história de que existe vida pulsando em um organismo. A consciência emerge quando essa história primordial pode ser contada usando o vocabulário não verbal universal dos sinais corporais.

SÍNDROME DO PÂNICO

ATAQUE DE PÂNICO

O transtorno do pânico (TP) é uma síndrome caracterizada pela presença recorrente de ataques de pânico, definidas como crises espontâneas, súbitas, de mal-estar e sensação de perigo ou morte iminente, com múltiplos sintomas e sinais de alerta e hiperatividade autonômica, atingindo seu máximo, por definição, em cerca de dez minutos.

O tempo de duração da crise, no entanto, admite ainda discussões; alguns autores sugerem que o tempo possa ser maior, podendo durar até algumas horas em um número menor de pacientes.

Em alguns casos o termo pânico não se aplica à forma como muitos pacientes reagem às crises; isso pode ocorrer em função da pequena intensidade das crises ou da informação que o paciente tenha sobre sua doença.

O ataque de pânico não é, em si, uma entidade patológica e pode ocorrer isoladamente sem maiores repercussões em até 15% da população geral. Estes episódios isolados podem ocorrer em diversas situações: numa pessoa saudável após situação de extremo perigo, num indivíduo fóbico após exposição ao objeto ou situação fóbica, durante uso ou abstinência de drogas (cocaína, maconha, álcool), privação de sono prolongada, abuso de cafeína ou psico-estimulantes.

O ataque do pânico é definido (DSM-IV) como um episódio agudo de medo ou pavor acompanhado de pelo menos quatro dos sintomas somáticos ou cognitivos relacionados abaixo:

1. Palpitações ou taquicardia;

2. Sudorese;

3. Tremores ou abalos;

4. Sensação de falta de ar ou sufocamento;

5. Sensação de asfixia;

6. Dor ou desconforto torácico;

7. Náusea ou desconforto abdominal;

8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;

9. Sensação de desrealização ou despersonalização;

10. Medo de perder o controle ou enlouquecer;

11. Medo de morrer;

12. Parestesias;

13. Calafrios e ondas de calor.

Após o ataque ou crise de pânico o indivíduo experimenta uma sensação de cansaço, fraqueza e extremo relaxamento, alguns pacientes se descrevem como uma "bateria descarregada" após um grande esforço. Podem dormir um pouco, ficar prostrados durante um tempo ou sentir-se extremamente envergonhados por demonstrarem sua "fraqueza" diante de outros.

Indivíduos que têm síndrome do pânico não apresentam sintomas neurológicos relacionados ao quadro e todos exames complementares, inclusive o EEG é normal.

SÍNDROME OU TRANSTORNO DE PÂNICO

O transtorno de pânico (TP) é caracterizado por um padrão repetitivo de ataques de pânico com impacto negativo na vida do indivíduo.

Para diagnóstico de TP, os ataques devem ocorrer espontaneamente, ou seja, sem um fator desencadeador, associados a preocupação com a possibilidade de novos ataques, limitações pessoais e modificações no comportamento em função das crises. O TP, freqüentemente, é associado a agorafobia, definida como o medo intenso de lugares ou situações de onde escapar pode ser difícil ou embaraçoso, ou onde o socorro pode ser difícil na hipótese de uma nova crise. Estas situações são evitadas ou enfrentadas com extrema dificuldade. Segundo o DSM-IV, o diagnóstico pode ser TP com ou sem agorafobia.

Os critérios diagnósticos para TP com agorafobia são:

A. Presença de (1) e (2)

(1) Ataques de pânico recorrentes e inesperados

(2) Ao menos um dos ataques seguido por um mês (ou mais) das 

seguintes manifestações:

   (a) preocupação persistente pela possibilidade de ter outros ataques;

   (b) preocupação a cerca das implicações do ataque ou de suas conseqüências (por exemplo 

   perder o controle, ter um ataque cardíaco, enlouquecer);

B. Presença de agorafobia;

C. Os ataques de pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos  de uma substância (por   

exemplo, droga de abuso, medicação ou condição médica geral como hipotireoidismo);

D. Os ataques de pânico não são melhor explicados por outros transtorno mental, como fobia 

social, fobia específica, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do estresse pós-traumático 

ou transtorno de ansiedade de separação.

Quando o item B dos critérios acima estiver ausente faz-se-á o diagnóstico de pânico sem agorafobia.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

O TP é freqüente mais ainda pouco diagnosticado. Limitações, particularmente em relação a critérios de diagnóstico, são responsáveis por grandes variações nas taxas de prevalência nos principais estudos internacionais. Nestes estudos a taxa de prevalência anual de TP é de 0,5% a 2% e ao longo da vida de 0,5% a 3,9% em mulheres e 0,2% a 1,9% em homens.

Assim, embora possa ocorrer em ambos os sexos, é, aproximadamente, duas vezes mais freqüente em mulheres; no entanto, quando restringimos a idade entre 22 e 44 anos, a relação mulheres/homens pode chegar a 4:1.

O TP pode ocorrer em qualquer idade, desde a infância até a terceira idade. Aparentemente existem dois picos de maior ocorrência de TP, um mais precoce dos 15 aos 24 anos e outro mais tardio dos 35 aos 45 anos. É raro o início posterior, devendo-se aventar a hipótese de depressão primária (cerca de 30% dos quadros depressivos podem apresentar ataques de pânico).

São cada vez mais freqüentes os relatos de ataques de pânico na infância e adolescência, originários de duas fontes: descritos por pediatras e pelos próprios pacientes adultos em seus antecedentes pessoais.

ASPECTOS ETIOLÓGICOS

Cerca de 35% dos parentes de primeiro grau de pacientes com TP sofrem do mesmo problema. Da mesma forma o quadro é quatro a dez vezes mais freqüente em membros de uma mesma família do que na população geral. Estudos realizados com gêmeos mostram que a chance de TP ocorrer em irmão gêmeo de um portador de TP é aumentada, particularmente em homozigóticos.

Existe, também, uma maior ocorrência de TP em indivíduos com história familiar para outros transtornos ansiosos e depressivos. Estudos sugerem que não existe um gene específico para TP, mas sim a transmissão de uma maior suscetibilidade para desenvolver transtornos ansiosos.

Apesar de extensos estudos, a neurobiologia dos ataques de pânico ainda não está bem estabelecida. No caso dos ataques de pânico com fatores desencadeantes, sugere-se que o pânico seja uma resposta exacerbada de luta e fuga.

Os ataques de pânico espontâneos têm sido explicados como alterações nos sistemas orgânicos de alarme, respostas biológicas de fuga e luta sem uma ameaça externa ou erros na interpretação de estímulos internos como taquicardia ou falta de ar. Drogas ou situações que podem desencadear crises de pânico sugerem que exista um padrão no qual sistemas serotoninérgico, noradrenérgico, GABAérgico e respiratórios estão envolvidos.

Particularmente as vias serotoninérgicas têm ganho grande destaque devido à eficácia das drogas serotoninérgicas no tratamento dos transtornos de ansiedade incluindo o TP, bem como a pouca resposta do quadro a drogas noradrenérgicas.

Para alguns autores de orientação psicanalítica, os ataques de pânico raramente são espontâneos e uma busca mais apurada encontra "gatilhos" psicológicos que disparam as crises. Do ponto de vista psicodinâmico, alguns dos aspectos têm sido mais estudados e estão resumidos abaixo:

1. Dificuldade para tolerar raiva;

2. Separações físicas ou emocionais de pessoas importantes tanto na infância como na idade adulta;

3. Pânico pode ser desencadeado por aumento de responsabilidade no trabalho;

4. Perceber os pais como autoritários, críticos e controladores;

5. Relato de abuso sexual.

Todos estes fatores, em algum grau, estariam relacionados com o desencadeamento e/ou com a manutenção dos quadros de pânico. Entretanto até o momento, nenhum tratamento estruturado foi desenvolvido com sucesso comprovado a partir das teorias psicodinâmicas.

Por outro lado o modelo comportamental e seus derivados entendem a ansiedade como uma resposta natural a situações de perigo. Quando ocorrem os primeiros ataques, desencadeados pelas alterações neuroquímicas já descritas, estes funcionam como estímulos aversivos que rapidamente são associados às situações em que ocorreram, que passam a ser evitadas. Evitar tais situações diminui a ansiedade (palpitações, falta de ar) tornam-se estímulos desencadeantes de ansiedade e agorafobia. Como os ataques espontâneos continuam a ocorrer, cada vez mais situações, incluindo as próprias alterações fisiológicas similares à ansiedade e agorafobia (a esquiva destas situações que podem desencadear os ataques) torna-se cada vez mais extensa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial é fundamental no tratamento de TP. O TP deve ser diferenciado de diversas doenças clínicas ou psiquiátricas que podem apresentar sintomatologia semelhante. Ataques de pânico podem ocorrer em doenças como:

1. Hipo ou hipertireoidismo;

2. Hiperparatireoidismo;

3. Feocromocitoma;

4. Crises epiléticas parciais;

5. Doenças vestibulares;

6. Neoplasias;

7. Arritmias cardíacas;

8. Asma e abuso de medicações broncodilatadores;

9. Uso e abstinência de drogas.

Características atípicas das manifestações dos ataques como presença de ataxia, confusão, descontrole de esfíncteres, ausência de agorafobia e ansiedade antecipatória e presença de outros sinais físicos indicando doença clínica associada, podem colaborar para dirigir a pesquisa para uma causa orgânica desencadeando estes ataques.

 Além da agorafobia que é a principal complicação das crises de pânico, encontram-se inúmeras associações entre pânico e outras doenças mentais, particularmente os demais transtornos ansiosos. Diferentemente do transtorno do pânico, a ansiedade relacionada ao transtorno da ansiedade generalizada, por exemplo é mais crônica e persistente. Outro quadro freqüentemente associados ao TP é a depressão, ocorrendo em 45% a 70% dos pacientes com pânico. Pacientes com pânico que evoluem com uma síndrome depressiva têm um pior prognóstico com maior risco de desajustamento social e suicídio. Existem também relatos de associação com abuso de substâncias, transtorno bipolar e transtornos psicóticos. Na prática clínica esta comorbidade com outras doenças mentais é muito freqüente com repercussões em relação ao diagnóstico e tratamento.

TRATAMENTO

Desde o primeiro relato de Donald Klein, em 1962, com a imipramina, inúmeros estudos têm demonstrado que o tratamento farmacológico é essencial e eficaz e a maior parte dos pacientes obtém melhora significativa de seus sintomas com antidepressivos em curtos períodos de tempo.

Deve-se destacar que o tratamento do transtorno de pânico deve não apenas visar o desaparecimento dos ataques de pânico, mas de suas complicações, como ansiedade antecipatória, a agorafobia e os sintomas depressivos.

Quando a agorafobia e a ansiedade antecipatória persistem apesar da remissão das crises de pânico, a terapia comportamental está indicada.

Acompanhamento do caso

A freqüência e duração das consultas variam de acordo com fatores como gravidade da doença, resposta à medicação, disponibilidade do médico e do paciente. De forma geral a avaliação inicial leva de 40 minutos a uma hora para realização do diagnóstico e orientação à respeito da doença e do tratamento. A consulta de reavaliação do uso da medicação pode ser realizada em uma a duas semanas, com este padrão se repetindo até a estabilização do quadro. A partir de então, as visitas podem ser espaçadas de acordo com a situação de cada paciente.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Escolha da medicação

Ao se optar pelo tratamento medicamentoso, abre-se um grande leque de possibilidades. Nesse ponto surge uma grande dificuldade, pois a maior parte dos estudos farmacológicos sobre TP se utiliza de grupos bastante específicos de pacientes que podem não refletir a realidade prática como, por exemplo, a freqüente associação de TP com depressão e/ou com doenças físicas.

Muitas das recomendações sobre tratamento são derivadas de consensos e evidências clínicas.

No tratamento, o médico deve estar atento a todo o espectro dos sintomas (sintomas ansiosos, depressivos e fóbicos). Sem dúvida, a principal preocupação no tratamento do TP é a cessação dos ataques de pânico leva a uma gradual diminuição da ansiedade relacionada ao medo de novos ataques e dos sintomas fóbicos.

Antidepressivos

Como citado a imipramina foi a primeira droga a ser usada com sucesso no tratamento do TP. Em seguida foram utilizados a clomipramina e os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). Mais recentemente, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) demonstraram boa eficácia no tratamento do TP e foram ocupando papel de destaque. Na prática, o uso de medicações antidepressivas é favorecido pelo fato de haver, freqüentemente , depressão maior ou sintomas depressivos associados ao TP.

Atualmente, existe um certo consenso em iniciar-se tratamento de TP não complicado com pequenas doses de ISRSs (Tabela 1). Isto ocorre devido a sua boa relação eficácia/tolerabilidade e maior facilidade posológica. Dentre os ISRSs, há muitas diferenças em relação à farmacocinética e aos efeitos sobre o metabolismo oxidativo hepático. A maior parte deles tem meia-vida de aproximadamente 1 dia, com exceção da fluoxetina que possui meia-vida de 4 dias e de seu metabólito ativo, a norfluoxetina, cuja meia-vida é de 7 a 15 dias. Em muitos casos podem ser preferíveis compostos com meias-vidas mais curtas que podem ser eliminados do organismo mais rapidamente. A sertralina também possui metabólito ativo (desmetilsertralina), porém este é 20 vezes menos potente na inibição de recaptação de serotonina.

Os ISRSs são inibidores de enzimas oxidativas hepáticas e podem causar diminuição do metabolismo de muitas substâncias e, portanto, com risco para interações medicamentosas. Dentre os ISRSs, o citalopram apresenta a menor taxa de inibição de enzimas hepáticas (Tabela 1), minimizando o risco de interação medicamentosa, aspecto importante pela freqüente comorbidade entre TP e outras condições clínicas e psiquiátricas. Fluoxetina, paroxetina e, em menor grau, fluvoxamina inibem seu próprio metabolismo, o que não ocorre com citalopram ou sertralina".

Tabela 1 ISRSs para o tratamento do transtorno do pânico
Medicação	Dose inicial mg/dia	Dose média (remissão do TP) mg/dia	Inibição das principais enzimas hepáticas *
			2C19	2D6	3A
Fluoxetina	10-20	20-60	+ a ++	+++	++
Paroxetina	10-20	20-60	+	+++	+
Sertralina	25-50	50-150	+ a ++	+	+
Citalopram	10-20	20-60	0	+	0

* 0 = nenhuma ou mínima inibição

+ = inibição leve

++ = inibição moderada

+++ = inibição alta

Piora inicial

Um dos principais problemas ao se iniciar o tratamento do transtorno do pânico com antidepressivos é a ocorrência de uma piora clínica inicial observada em cerca de 30% dos pacientes independentemente da droga usada.

Mesmo iniciando o tratamento com doses mais baixas, essa piora inicial leva ao aumento da ansiedade, agitação e incremento da freqüência dos ataques de pânico. Este fenômeno, chamado de "síndrome de piora inicial" ou de hipersensibilidade, em geral, dura de uma a duas semanas. Este é um momento bastante delicado em que muitos pacientes podem abandonar o tratamento. Para melhorar esta condição pode-se trocar de antidepressivo ou, o que é mais comum na prática clínica e certamente mais recomendável, associar um benzodiazepínicos como o alprazolam entre 0,5 a 6 mg/dia, até que a dosagem e o efeito antidepressivo se estabilizem.

A dosagem do antidepressivo deve ser aumentada gradativamente nas semanas subseqüentes até a remissão dos sintomas-alvo. A remissão completa do quadro requer freqüentemente doses equivalentes às usadas para o tratamento de depressão, quando deve ser retirado o benzodiazepínico paulatinamente. A maior parte dos pacientes apresenta remissão completa do quadro com esta abordagem. Para os casos de remissão parcial dos sintomas de TP, pode-se associar ao ISRS, um benzodiazepínico por tempo mais prolongado ou a buspirona. Nos casos com pouca resposta terapêutica ou remissão parcial, o ISRS pode ser trocado por um antidepressivo tricíclico particularmente a clomipramina ou, ainda por um IMAO. Para alguns autores, nos casos mais graves os antidepressivos tricíclicos podem ser a primeira escolha, associados a um benzodiazepínico como alprazolam, com a retirada desse último após a melhora clínica.

Benzodiazepínicos

Essas drogas, particularmente o alprazolam como citado (de 0,5 a 6mg/dia), foram extensamente estudados e demonstraram boa resposta no TP. Têm como principal vantagem o bloqueio rápido (em poucos dias) dos ataques de pânico e ação na ansiedade antecipatória. O tratamento de TP tende a ser prolongado e, portanto, os efeitos potenciais do uso crônico dos benzodiazepínicos (abuso, dependência, interação com álcool, efeitos cognitivos) devem ser levados em consideração.

Suas principais indicações são:

1. Em associação a antidepressivos e nos casos em que seja desejável o alívio mais rápido dos ataques e sintomas de TP;

2. Bloqueio ou alívio de sintomas de pânico associados a outras doenças (depressão, fobias etc.), no aguardo do início da ação do antidepressivo;

3. Bloqueio ou alívio de sintomas de pânico na troca ou descontinuação de antidepressivos.

Deve-se recordar que uma desvantagem no uso prolongado dos benzodiazepínicos poderia ser o comprometimento da habituação necessária quando se executam técnicas comportamentais de exposição.

Psicoterapia

Diversas formas de psicoterapia têm sido utilizadas para o tratamento do TP. Para a maior parte das técnicas de orientação psicodinâmica, os resultados são imprecisos, não havendo comprovação clínica de sua eficiência.

O método mais estudado é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Diversos estudos demonstraram que a TCC é eficaz no TP. A TCC pode ser usada isoladamente em casos mais leves ou em associação ao tratamento farmacológico com bons resultados.

A técnica mais utilizada no tratamento da agorafobia é a exposição gradual às situações temidas.

Duração do tratamento

O tempo ideal para o tratamento do TP ainda não está adequadamente estabelecido. Estudos sugerem que tratamentos mais prolongados diminuem a taxa de recorrência do TP, devendo-se manter o tratamento por um ano após a remissão completa. No entanto, como a maior parte dos transtornos de ansiedade tende a se cronificar, o tratamento pode ser necessário ao longo da vida.

Procura-se manter as medicações nas menores doses que aliviem os sintomas. De um terço a metade dos pacientes, tratados adequadamente, encontram-se assintomáticos após alguns anos de seguimento, embora esse ainda seja um tema polêmico na literatura.

Deve-se recordar que o tratamento adequado do TP não apenas tem importância do ponto de vista psiquiátrico, como também evita os riscos clínicos do não tratamento de quadros ansiosos e depressivos de portadores de diabetes mellitus e doenças cardiovasculares, particularmente coronariopatia.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TOC (Transtorno Obsessivo-Compulsivo)

O QUE É O TOC (Transtorno Obsessivo-Compulsivo) E QUAIS SÃO OS SEUS SINTOMAS?

Vencendo o Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Aristides V. Cordioli

        O TOC (Transtorno Obsessivo-Compulsivo) é um transtorno mental incluído pela classificação da Associação Psiquiátrica Americana entre os chamados transtornos de ansiedade. Está classificado ao lado das fobias (medo de lugares fechados, elevadores, pequenos animais - como ratos ou insetos), da fobia social (medo de expor-se em público ou diante de outras pessoas), do transtorno de pânico (ataques súbitos de ansiedade e medo de freqüentar os lugares onde ocorreram os ataques), etc. Os sintomas do TOC envolvem alterações do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações), dos pensamentos (preocupações excessivas, dúvidas, pensamentos de conteúdo impróprio ou "ruim", obsessões) e das emoções (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão). Sua característica principal, como já comentamos, é a presença de obsessões e/ou compulsões ou rituais. Além disso, os portadores do TOC sofrem de muitos medos (de contrair doenças, de cometer falha, de serem responsáveis por acidentes). Em razão desses medos, evitam as situações que possam provocá-los - comportamento chamado de evitação. As evitações, embora não específicas do TOC, são, em grande parte, as responsáveis pelas limitações que o transtorno acarreta. Esses são os sintomas-chave do TOC.

        Vejamos, então, o conceito de obsessões, compulsões e evitações, termos empregados freqüentemente.

O QUE SÃO OBSESSÕES?

        Obsessões são pensamentos, idéias, imagens, palavras, frases, números ou impulsos que invadem a consciência de forma repetitiva e persistente. Sentidos como estranhos ou impróprios, geralmente são acompanhados de medo, angústia, culpa ou desprazer O indivíduo obsessivo, mesmo desejando ou se esforçando, não consegue afastá-las ou suprimi-las de sua mente. Apesar de serem consideradas absurdas ou ilógicas, as obsessões causam aflição e levam a pessoa a fazer algo (rituais ou compulsões) ou a evitar fazê-lo (evitações) para livrar-se do medo ou do desconforto. As obsessões mais comuns se relacionam aos seguintes aspectos:

• sujeira, contaminação
• dúvidas
• simetria, perfeição, exatidão ou alinhamento
• impulsos ou pensamentos de ferir, insultar ou agredir outras pessoas
• sexo ou obscenidades
• armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar
• preocupações com doenças ou com o corpo
• religião (pecado, culpa, escrúpulos, sacrilégios ou blasfêmias)
• pensamento mágico (números especiais, cores, datas e horários)

OBSESSÕES MAIS COMUNS

Preocupação com sujeira, contaminação, limpeza, doenças e evitações.

        Dentre as obsessões mais comuns, está a preocupação excessiva com sujeira ou contaminação, seguida de rituais de limpeza, evitar tocar em objetos, usar utensílios, freqüentar lugares considerados sujos ou contaminados. O conjunto desses comportamentos forma o sintoma mais comum no TOC. A manifestação ocorre sob diversas formas, como as relacionadas a seguir:

• lavar as mãos inúmeras vezes ao dia;
• trocar excessivamente de roupa;
• lavar imediatamente as roupas que tenham sido usadas fora de casa (mesmo limpas);
• não encostar roupas usadas nas roupas limpas dentro do guarda-roupa;
• lavar as mãos imediatamente ao chegar da rua;
• usar sabão, desinfetante ou detergente de forma excessiva;
• tomar banhos excessivamente demorados, eventualmente usando álcool;
• esfregar demasiadamente a pele;
• evitar sentar em salas de espera de clínicas ou hospitais (principalmente em lugares especializados em câncer ou AIDS);
• não apertar a mão de desconhecidos ou não beijá-los;
• não tocar em trincos de portas, corrimãos, tampas de vasos de banheiro (ou usar um lenço ou papel para tocá-los);
• não usar toalhas ou lençóis de hotéis;
• passar o guardanapo nas louças ou talheres do restaurante antes de servir-se;
• não sentar em bancos de praça ou coletivos;
• não usar telefones públicos;
• não cumprimentar determinadas pessoas (mendigos, aidéticos, pessoas com câncer, etc.);
• não utilizar banheiros em shoppings, cinemas, aviões ou ônibus;
• evitar pisar no tapete ou piso do banheiro em casa ou no escritório;
• não freqüentar piscinas coletivas;
• isolar compartimentos e impedir o acesso dos familiares quando estes chegam da rua sem que tirem os sapatos ou tomem banho;
• restringir o contato com sofás (cobri-los com lençóis, não sentar com a roupa da rua ou com o pijama).

        Na verdade, a preocupação com germes, doenças e contaminação é o tema dominante nos pensamentos e preocupações dessas pessoas. Elas os transformam em cuidados e precauções excessivas e impõem esses cuidados aos demais membros da família. Uma paciente, por exemplo, obrigava seus familiares a trocarem a roupa ou os sapatos para entrar em casa; outra obrigava o marido a tomar um banho imediatamente antes das relações sexuais; uma terceira obrigava o marido a lavar a boca antes de lhe dar um beijo ao chegar da rua e uma outra exigia que seu filho de dois anos usasse luvas para abrir a porta. Essas exigências causavam conflitos constantes, o que comprometia a harmonia conjugal e familiar.

Dúvidas, medo de falhar e necessidade de fazer verificações.

        Uma das preocupações mais comuns no TOC relaciona-se à possibilidade de falhar e, em conseqüência, ocorrer algum desastre ou dano. Tal preocupação se manifesta sob a forma de dúvidas, as quais, por sua vez, levam a pessoa a realizar verificações repetidas. Alguns exemplos estão listados no quadro a seguir:

• medo de a casa incendiar por deixar um eletrodoméstico ligado (ferro de passar, fogão, chapinha de alisar cabelos) ou o gás aberto, seguido da necessidade de verificar se os aparelhos ficaram ligados ou não;
• medo de a casa inundar porque a torneira não ficou bem fechada, seguido da necessidade de apertá-la (às vezes de forma demasiada, a ponto de quebrá-la) ou de passar a mão por baixo para se certificar de que não está saindo nenhuma gota de água;
• medo de que um ladrão entre na casa pelo fato de as janelas e portas não terem ficado bem fechadas, associado à necessidade de verificá-las repetidas vezes;
• medo de extraviar documentos ou de sair sem eles, de esquecer de desligar o celular de ter perdido as chaves do carro, seguido da necessidade de verificar repetidamente a bolsa ou o celular;
• medo de que o carro seja roubado por não ter fechado bem as portas, seguido da necessidade de testar cada uma delas mesmo ao ver que os pinos de segurança estão abaixados. A hora de deitar e de sair de casa são oportunidades particularmente propícias para fazer verificações.

        Quando o sofrimento associado à dúvida é muito grande, alguns portadores do TOC simplesmente se esquivam de situações de responsabilidade. Preferem não sentir a necessidade de realizar verificações, evitando, por exemplo, sair por último do local do trabalho, não sendo, assim, responsáveis por desligar os equipamentos ou por fechar as portas. As verificações, como se observa, são geralmente precedidas por dúvidas e preocupações com falhas e se destinam a eliminá-las. É comum que, além de fazer as repetições, os pacientes toquem ou olhem os objetos demoradamente. Esses comportamentos não deixam de ser formas sutis de verificação e de eliminação de dúvidas.

        As compulsões associadas a dúvidas também podem ser mentais, como reler várias vezes um texto ou parágrafo e recitá-lo mentalmente para ver se foi memorizado corretamente, visualizar repetidamente uma mesma cena ou, ainda, repetir mentalmente uma conversa para garantir que nenhum detalhe tenha sido esquecido. Acredita-se que certas características pessoais, como um senso exagerado de responsabilidade, a necessidade de ter certeza e um elevado nível de exigência (perfeccionismo), por exemplo, desempenhem um papel importante no surgimento das obsessões de dúvida e da necessidade de executar verificações.

Obsessões de conteúdo sexual, agressivo ou catastrófico

        São comuns no TOC os chamados "pensamentos horríveis", "maus pensamentos" ou simplesmente pensamentos impróprios. Os mais comuns envolvem cenas ou imagens de conteúdo sexual, como molestar sexualmente uma criança, ter uma relação homossexual com um irmão, pai, tio, etc., ou visualizar uma cena sexual envolvendo Jesus Cristo, a Virgem Maria, ou os santos. O paciente fica chocado com as cenas e tenta afastá-las, sem sucesso, da mente. Passa, então, a vigiar os próprios pensamentos. E quanto mais se preocupa em afastá-los, mais eles invadem a mente, em um efeito contrário. Eventualmente, executa um ritual, como tomar banho, confessar-se com um sacerdote, trocar de roupa, rezar uma oração determinado número de vezes para sentir-se aliviado, ou repetir determinada palavra cujo conteúdo seja contrário ao do pensamento invasivo.

        Também são comuns pensamentos catastróficos. Assim, um pensamento involuntário sobre acidentes passa a indicar a possibilidade de o acidente acontecer com alguém da família que, naquele momento, esteja viajando. "O fato de eu pensar indica que o fato pode acontecer, e eu tenho que tomar todas as medidas necessárias para impedir esse acontecimento". Esse é o raciocínio dos pacientes. Outro exemplo: se de fato ocorreu um acidente e, por azar, um pensamento desse tipo havia anteriormente passado pela cabeça do paciente, ele vai interpretar que o fato de ter pensado provocou o evento, ou seja, o fato ocorreu porque ele pensou.

        Dentre os pensamentos horríveis, são bastante comuns cenas de conteúdo agressivo. Alguns exemplos:

• uma pessoa ser atropelada e estraçalhada por um ônibus, com pedaços de membros saltando a distância;
• empurrar o bebê pela janela do edifício;
• empurrar o carrinho do bebê na escada rolante do shopping;
• intoxicar o filho com venenos domésticos, como raticidas ou gás;
• empurrar alguém escadaria abaixo;
• dar um soco na noiva ao cumprimentá-la no final da cerimônia do casamento;
• cravar uma faca no peito do esposo quando ele chegar em casa do trabalho, etc.

        Como forma de diminuir essas obsessões, os portadores do TOC procuram afastá-las da cabeça por meio de medidas de precaução. Assim, evitam segurar o filho no colo perto de janelas, subir escadarias próximo a outras pessoas e escondem todas as facas da casa, jamais utilizando-as, ou simplesmente evitam olhá-las ou aproximar-se delas, principalmente na frente do cônjuge.

Obsessões de conteúdo mágico ou superstições

        É muito comum as pessoas terem certas superstições. O que distingue as superstições das obsessões é a intensidade com que se acredita nelas e o quanto comprometem a vida diária. O número 13 é considerado por muitos um número de azar, especialmente se o dia 13 cair em uma sexta-feira. O número 27 é de sorte. Em outros casos, sonhar com um número pode representar a possibilidade de ganhar na loteria. É possível que você considere que alguns números, incluindo datas, horários, números de vezes, etc., tragam azar ou sorte. Contudo, se essas crenças interferem no seu dia-a-dia e, em razão delas, você não faz nada, então você tem obsessões de conteúdos mágicos. Entre os exemplos de atitudes dessa natureza estão: não sair de casa nas datas de azar, parar completamente suas atividades enquanto os ponteiros do relógio cruzam um determinado horário, apagar e acender uma luz seis vezes para se convencer de que não vai acontecer nada de ruim para você ou para os seus queridos.

        Um outro tipo comum de obsessão está relacionado com cores de roupas. Pode ser que você não consiga usar roupas vermelhas (lembram sangue), pretas (lembram morte ou que alguém pode morrer) ou marrons. Outros exemplos dessa modalidade de obsessão incluem evitar cruzar com mendigos (dá azar ou você pode se transformar em um deles), não freqüentar cemitérios, não comparecer a funerais, mesmo quando são de parentes ou amigos próximos, ou não entrar em funerárias, pois isso pode dar azar e você ser o próximo a morrer.

COMO AS OBSESSÕES SE ORIGINAM?

        Nossa mente é quase que permanentemente invadida ou "bombardeada" por pensamentos involuntários, também chamados de pensamentos intrusivos, intrusões ou pensamentos automáticos. Essas "invasões" são normais ocorrem espontaneamente e, da mesma forma que surgem, desaparecem; não acarretam preocupação para as pessoas que não dão importância a elas, facilmente são esquecidas, fazendo parte da atividade mental normal. Entretanto, para alguns indivíduos mais sensíveis, a ocorrência de alguns desses pensamentos (por exemplo, conteúdo agressivo, obsceno ou sexual) é interpretada a partir de um significado especial, como, por exemplo, de que a pessoa possa vir a cometer um ato criminoso ou moralmente inaceitável. Acredita-se que essa interpretação errônea, em razão da aflição que provoca, faça com que certos pensamentos intrusivos normais se transformem em obsessões, levando a pessoa a agir (fazer um ritual ou evitar) no sentido de diminuir as conseqüências desastrosas imaginadas e a aflição sentida.

O QUE SÃO COMPULSÕES OU RITUAIS?

        Compulsões ou rituais são comportamentos ou atos mentais voluntários e repetitivos executados em resposta a obsessões ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. Os exemplos mais comuns são lavar as mãos, fazer verificações, contar, repetir frases ou números, alinhar, guardar ou armazenar, repetir perguntas, etc. As compulsões aliviam momentaneamente a ansiedade, levando o indivíduo a executá-las toda vez que sua mente é invadida por uma obsessão acompanhada de aflição. Nem sempre têm conexão realística com o que desejam prevenir (p ex., alinhar os chinelos ao lado da cama antes de deitar para que não aconteça algo de ruim no dia seguinte; dar três batidas em uma pedra da calçada ao sair de casa, para que a mãe não adoeça). Nesse caso, os rituais são chamados de mágicos.

        Os dois termos (compulsões e rituais) são utilizados praticamente como sinônimos, embora o termo "ritual" possa gerar alguma confusão na medida em que as religiões, de forma geral, adotam comportamentos repetitivos e contagens nas suas práticas: ajoelhar-se três vezes, rezar seis ave-marias, ladainhas. Existem rituais para batizados, casamentos, funerais, etc. Além disso, certos costumes culturais, como a cerimônia do chá entre os japoneses, o cachimbo da paz entre os índios, ou um funeral com honras militares, envolvem ritos que lembram as compulsões do TOC. Por esse motivo; há certa preferência para o termo "compulsão" quando se fala em TOC.

        As compulsões mais comuns são:

• de lavagem ou limpeza
• verificações ou controle
• repetições ou confirmações
• contagens
• ordem, arranjo, simetria, seqüência ou alinhamento
• acumular, guardar ou colecionar coisas inúteis
• compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números
• diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar

COMPULSÕES MENTAIS

        Algumas compulsões não são percebidas pelas demais pessoas, pois se desenvolvem mentalmente e não mediante comportamentos motores, observáveis. Elas têm a mesma finalidade: reduzir a aflição associada a um pensamento. Alguns exemplos:

• repetir palavras especiais ou frases
• rezar
• relembrar cenas ou imagens
• contar ou repetir números
• fazer listas
• marcar datas
• tentar afastar pensamentos indesejáveis, substituindo-os por pensamentos contrários

Repetições, contagens, ordem e seqüência

        Contar mentalmente é bastante comum em momentos de ansiedade. Enquanto você espera o resultado do vestibular no saguão da faculdade ou aguarda na fila do banco ou na sala de recepção do seu médico, mentalmente você passa a contar os quadros na parede, o número de janelas do prédio, de pessoas na fila, ou fica assoviando repetidamente uma música. Essas contagens e repetições são normais, porque, se você desejar, pode interrompê-las sem ficar aflito.

        Além disso, em portadores do TOC, é comum a necessidade de contar as janelas dos edifícios ou ler as placas dos carros na rua, repetir uma reza um número exato de vezes antes de deitar, lavar cada lado do corpo ou escovar os dentes três vezes (em uma determinada seqüência ou de acordo com uma certa regra), ter que entrar no edifício ou em casa fazendo sempre o mesmo trajeto. A sensação é de que algo ruim poderá acontecer, e somente fazendo as coisas dessa forma você conseguirá impedir o pior. Essas repetições podem tomar muito tempo. Você, então, passa a não sair mais de casa sem tê-las executado. E, se por acaso se distrai, erra a contagem ou não segue exatamente a seqüência estabelecida, recomeça tudo, o que faz com que se sinta um verdadeiro prisioneiro de seus medos.

        Exemplos: uma paciente, ao entrar em casa, sentia-se obrigada a contar os quadros da sala em uma determinada ordem (sempre a mesma); outro paciente tinha uma detalhada seqüência de procedimentos antes do banho: alinhava as roupas em uma certa ordem sobre uma banqueta, colocava o tapete de borracha exatamente no centro do boxe e alinhava outro tapete do lado de fora, consumindo entre 10 e 15 minutos nesse ritual.

Guardar ou colecionar objetos inúteis

        Guardar papéis ou recortes de jornais pode ser útil em algumas circunstâncias. Porém, ter prateleiras ou até peças da casa cheias de caixas de sapato, embalagens e garrafas de plástico vazias, contas vencidas e pagas há muito tempo, roupas que não servem mais ou que estão fora de moda, sapatos que não serão mais usados, etc., pode caracterizar um sintoma do TOC: o colecionismo, ou seja, a tendência a guardar e armazenar coisas inúteis.

Lentidão obsessiva

        É comum, em portadores do TOC, a lentidão ao executar tarefas. Essa lentidão pode ocorrer em virtude de repetições (tirar e colocar a roupa várias vezes, sentar e levantar, sair e entrar, etc.), de verificações (trabalho, listas, documentos) ou do adiamento de tarefas devido à indecisão.

A ORIGEM DAS COMPULSÕES

        Hoje em dia acredita-se que as compulsões existam em razão das obsessões: são realizadas com a finalidade de aliviar ou neutralizar a aflição, o desconforto e o medo que acompanham as obsessões. Certas compulsões (como dar uma olhada para o lado, tocar, raspar, estalar os dedos, fechar as mãos com força, etc.) são realizadas sem que nenhum pensamento as preceda. Trata-se apenas de uma sensação de desconforto ou tensão física que necessita ser aliviada ou descarregada.

HIPERVIGILÂNCIA

        Atualmente, sabe-se que a hipervigilância aumenta a freqüência e a intensidade das obsessões. Assim, o esforço constante feito pelo portador do TOC para neutralizar as obsessões, ficar permanentemente com a atenção focalizada em certos temas ou vigiar permanentemente objetos, situações, lugares ou pessoas que as possam desencadear constituem exemplos desse tipo de comportamento. Esforçar-se por afastar um pensamento ruim exerce, por vezes, o efeito contrário: faz com que ele ocorra ainda mais intensa e freqüentemente. É como diz o ditado: "quanto mais se pensa no demônio, mais ele aparece", ou quanto mais a pessoa se preocupa com sujeira, mais vê sujeira. Um dos meus pacientes tinha obsessões por mosquitos. A primeira coisa que fazia ao chegar em casa era revisar o seu quarto (atrás da cama, dentro dos armários, atrás dos livros) à procura desses insetos. Chegou a uma sessão triunfante: "Matei 102 ontem à noite. E o curioso é que na minha, casa só eu vejo mosquitos!”.

PARA ENCERRAR

        Você pôde perceber como as manifestações do TOC são variadas. Normalmente, o indivíduo apresenta diversos sintomas, sendo que um ou outro predomina e causa mais perturbação.

        Os sintomas mais comuns foram caracterizados: obsessões, compulsões, evitações e a relação entre eles. Também se apresentou uma breve explicação de como eles surgem e se perpetuam. Você já pode ter uma idéia sobre a possibilidade ou não de ser um portador do TOC. Leia com cuidado as descrições, revise as situações que normalmente desencadeiam seus sintomas e verifique se correspondem ao que você apresenta.