Tratamento do distúrbio bipolar

Tratamento do distúrbio bipolar

        O medicamento teve melhores resultados na prevenção da recaída da mania, decorrente do distúrbio bipolar.

        De acordo com o estudo apresentado na III Conferência Européia da Fundação Stanley sobre distúrbio bipolar (nova denominação da psicose-maníaco-depressiva), realizada recentemente na Alemanha, Zyprexa (olanzapina) obteve resultados mais efetivos que o lítio na prevenção e no tratamento da recaída da mania, um dos episódios da doença.

         Até a chegada do antipsicótico atípico Zyprexa no mercado, o lítio era considerado o tratamento padrão nos episódios de mania, apesar de requisitar monitoração sangüínea constante.

        No estudo, realizado ao longo de um ano, os pacientes que receberam Zyprexa na fase de manutenção do tratamento tiveram apenas a metade dos episódios de recaída que os pacientes medicados com lítio (14,3% contra 28%). Os dois tratamentos foram similares quanto à prevenção dos episódios de mania (16,1 % e 15,4%). Além disso, um número significativamente maior de pacientes tratados com Zyprexa completou o estudo e foi menos hospitalizado (14,3% contra 22,9%).

         Segundo Maurício Tohen, médico da área de Pesquisa Clínica da Eli Lilly, indústria farmacêutica responsável pelo Zyprexa, "esse estudo disponibiliza mais evidências de que Zyprexa, sendo um tratamento pioneiro, ajuda os pacientes a manter um forte controle em todas as fases do distúrbio bipolar e, conseqüentemente, conseguem seguir suas vidas".

         O distúrbio bipolar não tem cura e atinge mais de 1,5% da população mundial. Mal crônico, consiste em ciclos de mania e depressão, intercalados com períodos de humor normal. Pessoas com a doença também podem ter sintomas de mania e depressão ocorrendo simultaneamente. Estima-se que 25 a 50% das pessoas com a doença tentem suicídio ao menos uma vez e que 10 a 20% delas perdem a vida. Sem tratamento adequado, portadores de distúrbio bipolar geralmente participam de atividades perigosas como abuso de drogas ou gasto excessivo de dinheiro. Freqüentemente tomam muitos remédios cujos efeitos colaterais são difíceis de tratar.

         Desde seu lançamento em 1996, Zyprexa já foi prescrito para 10 milhões de pessoas em todo o mundo e está licenciado para o tratamento da mania moderada e severa em 25 países, incluindo os da União Européia, Austrália, África do Sul, Estados Unidos e Brasil.

Fonte: Rumo Comunicação Empresarial
Regina C. Rocha de Cunto

ATAQUE DE PÂNICO

ATAQUE DE PÂNICO

O transtorno do pânico (TP) é uma síndrome caracterizada pela presença recorrente de ataques de pânico, definidas como crises espontâneas, súbitas, de mal-estar e sensação de perigo ou morte iminente, com múltiplos sintomas e sinais de alerta e hiperatividade autonômica, atingindo seu máximo, por definição, em cerca de dez minutos.

O tempo de duração da crise, no entanto, admite ainda discussões; alguns autores sugerem que o tempo possa ser maior, podendo durar até algumas horas em um número menor de pacientes.

Em alguns casos o termo pânico não se aplica à forma como muitos pacientes reagem às crises; isso pode ocorrer em função da pequena intensidade das crises ou da informação que o paciente tenha sobre sua doença.

O ataque de pânico não é, em si, uma entidade patológica e pode ocorrer isoladamente sem maiores repercussões em até 15% da população geral. Estes episódios isolados podem ocorrer em diversas situações: numa pessoa saudável após situação de extremo perigo, num indivíduo fóbico após exposição ao objeto ou situação fóbica, durante uso ou abstinência de drogas (cocaína, maconha, álcool), privação de sono prolongada, abuso de cafeína ou psico-estimulantes.

O ataque do pânico é definido (DSM-IV) como um episódio agudo de medo ou pavor acompanhado de pelo menos quatro dos sintomas somáticos ou cognitivos relacionados abaixo:

1. Palpitações ou taquicardia;

2. Sudorese;

3. Tremores ou abalos;

4. Sensação de falta de ar ou sufocamento;

5. Sensação de asfixia;

6. Dor ou desconforto torácico;

7. Náusea ou desconforto abdominal;

8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;

9. Sensação de desrealização ou despersonalização;

10. Medo de perder o controle ou enlouquecer;

11. Medo de morrer;

12. Parestesias;

13. Calafrios e ondas de calor.

Após o ataque ou crise de pânico o indivíduo experimenta uma sensação de cansaço, fraqueza e extremo relaxamento, alguns pacientes se descrevem como uma "bateria descarregada" após um grande esforço. Podem dormir um pouco, ficar prostrados durante um tempo ou sentir-se extremamente envergonhados por demonstrarem sua "fraqueza" diante de outros.

Indivíduos que têm síndrome do pânico não apresentam sintomas neurológicos relacionados ao quadro e todos exames complementares, inclusive o EEG é normal.

SÍNDROME OU TRANSTORNO DE PÂNICO

O transtorno de pânico (TP) é caracterizado por um padrão repetitivo de ataques de pânico com impacto negativo na vida do indivíduo.

Para diagnóstico de TP, os ataques devem ocorrer espontaneamente, ou seja, sem um fator desencadeador, associados a preocupação com a possibilidade de novos ataques, limitações pessoais e modificações no comportamento em função das crises. O TP, freqüentemente, é associado a agorafobia, definida como o medo intenso de lugares ou situações de onde escapar pode ser difícil ou embaraçoso, ou onde o socorro pode ser difícil na hipótese de uma nova crise. Estas situações são evitadas ou enfrentadas com extrema dificuldade. Segundo o DSM-IV, o diagnóstico pode ser TP com ou sem agorafobia.

Os critérios diagnósticos para TP com agorafobia são:

A. Presença de (1) e (2)

(1) Ataques de pânico recorrentes e inesperados

(2) Ao menos um dos ataques seguido por um mês (ou mais) das 

seguintes manifestações:

   (a) preocupação persistente pela possibilidade de ter outros ataques;

   (b) preocupação a cerca das implicações do ataque ou de suas conseqüências (por exemplo 

   perder o controle, ter um ataque cardíaco, enlouquecer);

B. Presença de agorafobia;

C. Os ataques de pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos  de uma substância (por   

exemplo, droga de abuso, medicação ou condição médica geral comohipotireoidismo);

D. Os ataques de pânico não são melhor explicados por outros transtorno mental, como fobia 

social, fobia específica, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do estresse pós-traumático 

ou transtorno de ansiedade de separação.

Quando o item B dos critérios acima estiver ausente faz-se-á o diagnóstico de pânico sem agorafobia.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

O TP é freqüente mais ainda pouco diagnosticado. Limitações, particularmente em relação a critérios de diagnóstico, são responsáveis por grandes variações nas taxas de prevalência nos principais estudos internacionais. Nestes estudos a taxa de prevalência anual de TP é de 0,5% a 2% e ao longo da vida de 0,5% a 3,9% em mulheres e 0,2% a 1,9% em homens.

Assim, embora possa ocorrer em ambos os sexos, é, aproximadamente, duas vezes mais freqüente em mulheres; no entanto, quando restringimos a idade entre 22 e 44 anos, a relação mulheres/homens pode chegar a 4:1.

O TP pode ocorrer em qualquer idade, desde a infância até a terceira idade. Aparentemente existem dois picos de maior ocorrência de TP, um mais precoce dos 15 aos 24 anos e outro mais tardio dos 35 aos 45 anos. É raro o início posterior, devendo-se aventar a hipótese de depressão primária (cerca de 30% dos quadros depressivos podem apresentar ataques de pânico).

São cada vez mais freqüentes os relatos de ataques de pânico na infância e adolescência, originários de duas fontes: descritos por pediatras e pelos próprios pacientes adultos em seus antecedentes pessoais.

ASPECTOS ETIOLÓGICOS

Cerca de 35% dos parentes de primeiro grau de pacientes com TP sofrem do mesmo problema. Da mesma forma o quadro é quatro a dez vezes mais freqüente em membros de uma mesma família do que na população geral. Estudos realizados com gêmeos mostram que a chance de TP ocorrer em irmão gêmeo de um portador de TP é aumentada, particularmente em homozigóticos.

Existe, também, uma maior ocorrência de TP em indivíduos com história familiar para outros transtornos ansiosos e depressivos. Estudos sugerem que não existe um gene específico para TP, mas sim a transmissão de uma maior suscetibilidade para desenvolver transtornos ansiosos.

Apesar de extensos estudos, a neurobiologia dos ataques de pânico ainda não está bem estabelecida. No caso dos ataques de pânico com fatores desencadeantes, sugere-se que o pânico seja uma resposta exacerbada de luta e fuga.

Os ataques de pânico espontâneos têm sido explicados como alterações nos sistemas orgânicos de alarme, respostas biológicas de fuga e luta sem uma ameaça externa ou erros na interpretação de estímulos internos como taquicardia ou falta de ar. Drogas ou situações que podem desencadear crises de pânico sugerem que exista um padrão no qual sistemas serotoninérgico, noradrenérgico, GABAérgico e respiratórios estão envolvidos.

Particularmente as vias serotoninérgicas têm ganho grande destaque devido à eficácia das drogas serotoninérgicas no tratamento dos transtornos de ansiedade incluindo o TP, bem como a pouca resposta do quadro a drogas noradrenérgicas.

Para alguns autores de orientação psicanalítica, os ataques de pânico raramente são espontâneos e uma busca mais apurada encontra "gatilhos" psicológicos que disparam as crises. Do ponto de vista psicodinâmico, alguns dos aspectos têm sido mais estudados e estão resumidos abaixo:

1. Dificuldade para tolerar raiva;

2. Separações físicas ou emocionais de pessoas importantes tanto na infância como na idade adulta;

3. Pânico pode ser desencadeado por aumento de responsabilidade no trabalho;

4. Perceber os pais como autoritários, críticos e controladores;

5. Relato de abuso sexual.

Todos estes fatores, em algum grau, estariam relacionados com o desencadeamento e/ou com a manutenção dos quadros de pânico. Entretanto até o momento, nenhum tratamento estruturado foi desenvolvido com sucesso comprovado a partir das teorias psicodinâmicas.

Por outro lado o modelo comportamental e seus derivados entendem a ansiedade como uma resposta natural a situações de perigo. Quando ocorrem os primeiros ataques, desencadeados pelas alterações neuroquímicas já descritas, estes funcionam como estímulos aversivos que rapidamente são associados às situações em que ocorreram, que passam a ser evitadas. Evitar tais situações diminui a ansiedade (palpitações, falta de ar) tornam-se estímulos desencadeantes de ansiedade e agorafobia. Como os ataques espontâneos continuam a ocorrer, cada vez mais situações, incluindo as próprias alterações fisiológicas similares à ansiedade e agorafobia (a esquiva destas situações que podem desencadear os ataques) torna-se cada vez mais extensa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial é fundamental no tratamento de TP. O TP deve ser diferenciado de diversas doenças clínicas ou psiquiátricas que podem apresentar sintomatologia semelhante. Ataques de pânico podem ocorrer em doenças como:

1. Hipo ou hipertireoidismo;

2. Hiperparatireoidismo;

3. Feocromocitoma;

4. Crises epiléticas parciais;

5. Doenças vestibulares;

6. Neoplasias;

7. Arritmias cardíacas;

8. Asma e abuso de medicações broncodilatadores;

9. Uso e abstinência de drogas.

Características atípicas das manifestações dos ataques como presença de ataxia, confusão, descontrole de esfíncteres, ausência de agorafobia e ansiedade antecipatória e presença de outros sinais físicos indicando doença clínica associada, podem colaborar para dirigir a pesquisa para uma causa orgânica desencadeando estes ataques.

 Além da agorafobia que é a principal complicação das crises de pânico, encontram-se inúmeras associações entre pânico e outras doenças mentais, particularmente os demais transtornos ansiosos. Diferentemente do transtorno do pânico, a ansiedade relacionada ao transtorno da ansiedade generalizada, por exemplo é mais crônica e persistente. Outro quadro freqüentemente associados ao TP é a depressão, ocorrendo em 45% a 70% dos pacientes com pânico. Pacientes com pânico que evoluem com uma síndrome depressiva têm um pior prognóstico com maior risco de desajustamento social e suicídio. Existem também relatos de associação com abuso de substâncias, transtorno bipolar e transtornos psicóticos. Na prática clínica esta comorbidade com outras doenças mentais é muito freqüente com repercussões em relação ao diagnóstico e tratamento.

TRATAMENTO

Desde o primeiro relato de Donald Klein, em 1962, com a imipramina, inúmeros estudos têm demonstrado que o tratamento farmacológico é essencial e eficaz e a maior parte dos pacientes obtém melhora significativa de seus sintomas com antidepressivos em curtos períodos de tempo.

Deve-se destacar que o tratamento do transtorno de pânico deve não apenas visar o desaparecimento dos ataques de pânico, mas de suas complicações, como ansiedade antecipatória, a agorafobia e os sintomas depressivos.

Quando a agorafobia e a ansiedade antecipatória persistem apesar da remissão das crises de pânico, a terapia comportamental está indicada.

Acompanhamento do caso

A freqüência e duração das consultas variam de acordo com fatores como gravidade da doença, resposta à medicação, disponibilidade do médico e do paciente. De forma geral a avaliação inicial leva de 40 minutos a uma hora para realização do diagnóstico e orientação à respeito da doença e do tratamento. A consulta de reavaliação do uso da medicação pode ser realizada em uma a duas semanas, com este padrão se repetindo até a estabilização do quadro. A partir de então, as visitas podem ser espaçadas de acordo com a situação de cada paciente.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Escolha da medicação

Ao se optar pelo tratamento medicamentoso, abre-se um grande leque de possibilidades. Nesse ponto surge uma grande dificuldade, pois a maior parte dos estudos farmacológicos sobre TP se utiliza de grupos bastante específicos de pacientes que podem não refletir a realidade prática como, por exemplo, a freqüente associação de TP com depressão e/ou com doenças físicas.

Muitas das recomendações sobre tratamento são derivadas de consensos e evidências clínicas.

No tratamento, o médico deve estar atento a todo o espectro dos sintomas (sintomas ansiosos, depressivos e fóbicos). Sem dúvida, a principal preocupação no tratamento do TP é a cessação dos ataques de pânico leva a uma gradual diminuição da ansiedade relacionada ao medo de novos ataques e dos sintomas fóbicos.

Antidepressivos

Como citado a imipramina foi a primeira droga a ser usada com sucesso no tratamento do TP. Em seguida foram utilizados a clomipramina e os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). Mais recentemente, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) demonstraram boa eficácia no tratamento do TP e foram ocupando papel de destaque. Na prática, o uso de medicações antidepressivas é favorecido pelo fato de haver, freqüentemente , depressão maior ou sintomas depressivos associados ao TP.

Atualmente, existe um certo consenso em iniciar-se tratamento de TP não complicado com pequenas doses de ISRSs (Tabela 1). Isto ocorre devido a sua boa relação eficácia/tolerabilidade e maior facilidade posológica. Dentre os ISRSs, há muitas diferenças em relação à farmacocinética e aos efeitos sobre o metabolismo oxidativo hepático. A maior parte deles tem meia-vida de aproximadamente 1 dia, com exceção da fluoxetina que possui meia-vida de 4 dias e de seu metabólito ativo, a norfluoxetina, cuja meia-vida é de 7 a 15 dias. Em muitos casos podem ser preferíveis compostos com meias-vidas mais curtas que podem ser eliminados do organismo mais rapidamente. A sertralina também possui metabólito ativo (desmetilsertralina), porém este é 20 vezes menos potente na inibição de recaptação de serotonina.

Os ISRSs são inibidores de enzimas oxidativas hepáticas e podem causar diminuição do metabolismo de muitas substâncias e, portanto, com risco para interações medicamentosas. Dentre os ISRSs, o citalopram apresenta a menor taxa de inibição de enzimas hepáticas (Tabela 1), minimizando o risco de interação medicamentosa, aspecto importante pela freqüente comorbidade entre TP e outras condições clínicas e psiquiátricas. Fluoxetina, paroxetina e, em menor grau, fluvoxamina inibem seu próprio metabolismo, o que não ocorre com citalopram ou sertralina".

Tabela 1 ISRSs para o tratamento do transtorno do pânico
Medicação	Dose inicial mg/dia	Dose média (remissão do TP) mg/dia	Inibição das principais enzimas hepáticas *
			2C19	2D6	3A
Fluoxetina	10-20	20-60	+ a ++	+++	++
Paroxetina	10-20	20-60	+	+++	+
Sertralina	25-50	50-150	+ a ++	+	+
Citalopram	10-20	20-60	0	+	0

* 0 = nenhuma ou mínima inibição

+ = inibição leve

++ = inibição moderada

+++ = inibição alta

Piora inicial

Um dos principais problemas ao se iniciar o tratamento do transtorno do pânico com antidepressivos é a ocorrência de uma piora clínica inicial observada em cerca de 30% dos pacientes independentemente da droga usada.

Mesmo iniciando o tratamento com doses mais baixas, essa piora inicial leva ao aumento da ansiedade, agitação e incremento da freqüência dos ataques de pânico. Este fenômeno, chamado de "síndrome de piora inicial" ou de hipersensibilidade, em geral, dura de uma a duas semanas. Este é um momento bastante delicado em que muitos pacientes podem abandonar o tratamento. Para melhorar esta condição pode-se trocar de antidepressivo ou, o que é mais comum na prática clínica e certamente mais recomendável, associar um benzodiazepínicos como o alprazolam entre 0,5 a 6 mg/dia, até que a dosagem e o efeito antidepressivo se estabilizem.

A dosagem do antidepressivo deve ser aumentada gradativamente nas semanas subseqüentes até a remissão dos sintomas-alvo. A remissão completa do quadro requer freqüentemente doses equivalentes às usadas para o tratamento de depressão, quando deve ser retirado o benzodiazepínico paulatinamente. A maior parte dos pacientes apresenta remissão completa do quadro com esta abordagem. Para os casos de remissão parcial dos sintomas de TP, pode-se associar ao ISRS, um benzodiazepínico por tempo mais prolongado ou a buspirona. Nos casos com pouca resposta terapêutica ou remissão parcial, o ISRS pode ser trocado por um antidepressivo tricíclico particularmente a clomipramina ou, ainda por um IMAO. Para alguns autores, nos casos mais graves os antidepressivos tricíclicos podem ser a primeira escolha, associados a um benzodiazepínico como alprazolam, com a retirada desse último após a melhora clínica.

Benzodiazepínicos

Essas drogas, particularmente o alprazolam como citado (de 0,5 a 6mg/dia), foram extensamente estudados e demonstraram boa resposta no TP. Têm como principal vantagem o bloqueio rápido (em poucos dias) dos ataques de pânico e ação na ansiedade antecipatória. O tratamento de TP tende a ser prolongado e, portanto, os efeitos potenciais do uso crônico dos benzodiazepínicos (abuso, dependência, interação com álcool, efeitos cognitivos) devem ser levados em consideração.

Suas principais indicações são:

1. Em associação a antidepressivos e nos casos em que seja desejável o alívio mais rápido dos ataques e sintomas de TP;

2. Bloqueio ou alívio de sintomas de pânico associados a outras doenças (depressão, fobias etc.), no aguardo do início da ação do antidepressivo;

3. Bloqueio ou alívio de sintomas de pânico na troca ou descontinuação de antidepressivos.

Deve-se recordar que uma desvantagem no uso prolongado dos benzodiazepínicos poderia ser o comprometimento da habituação necessária quando se executam técnicas comportamentais de exposição.

Psicoterapia

Diversas formas de psicoterapia têm sido utilizadas para o tratamento do TP. Para a maior parte das técnicas de orientação psicodinâmica, os resultados são imprecisos, não havendo comprovação clínica de sua eficiência.

O método mais estudado é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Diversos estudos demonstraram que a TCC é eficaz no TP. A TCC pode ser usada isoladamente em casos mais leves ou em associação ao tratamento farmacológico com bons resultados.

A técnica mais utilizada no tratamento da agorafobia é a exposição gradual às situações temidas.

Duração do tratamento

O tempo ideal para o tratamento do TP ainda não está adequadamente estabelecido. Estudos sugerem que tratamentos mais prolongados diminuem a taxa de recorrência do TP, devendo-se manter o tratamento por um ano após a remissão completa. No entanto, como a maior parte dos transtornos de ansiedade tende a se cronificar, o tratamento pode ser necessário ao longo da vida.

Procura-se manter as medicações nas menores doses que aliviem os sintomas. De um terço a metade dos pacientes, tratados adequadamente, encontram-se assintomáticos após alguns anos de seguimento, embora esse ainda seja um tema polêmico na literatura.

Deve-se recordar que o tratamento adequado do TP não apenas tem importância do ponto de vista psiquiátrico, como também evita os riscos clínicos do não tratamento de quadros ansiosos e depressivos de portadores de diabetes mellitus e doenças cardiovasculares, particularmente coronariopatia.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

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3. Angst J, Dobler-Mikola A: The Zurich study: V. Anxiety and phobia in young adults. Eur Arch Psychiatr Neurol Sci 1985; 235:171.

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6. Eaton WW, Kessler RC, Wittchen HU, Magee WJ: Panic and panic disorder in te United States. Am J Psychiatry 1994; 151:413.

7. Garvey M, Tuason V: The relationship of panic disorder to agorafobia.Compr Psychiatry 1984,25:529.

8. Gentil, V.; Lotulfo-Neto, F.; Bernik, M.A.: Pânico, Fobias e Obsessões: A Experiência do Projeto AMBAM. EDUSP, São Paulo, 1997.

9. Gorman JG, Shear K: Practice guidelines for the treatment of patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155 (Suppl):1.

Transtornos Alimentares - Geral

Transtornos Alimentares - Geral O que e quais são os transtornos alimentares e que são suas maiores vítimas.

Ninguém se assusta quando ouve uma adolescente magricela recusar uma mordida no sanduíche da amiga dizendo estar de regime. O uso indiscriminado de inibidores de apetite, geralmente anfetaminas, tampouco gera reprimendas mais intensas (Jornal do Brasil, 14 de outubro de 2001).  Esses comportamentos, porém, podem ser um sinal de alerta para um problema mundial que atinge 1% da população feminina entre 18 e 40 anos e pode levar à morte, mas que só agora começa a receber a atenção devida no Brasil.

Os Transtornos Alimentares constituem uma verdadeira "epidemia" que assola sociedades industrializadas e desenvolvidas acometendo, sobretudo, adolescentes e adultos jovens. Quais serão os sintomas dessa epidemia emocional?

De um modo geral, o pensamento falho e doentio das pessoas portadoras dessas patologias se caracteriza por uma obsessão pela perfeição do corpo. Na realidade, trata-se de uma "epidemia de culto ao corpo" que se multiplica em uma população patologicamente preocupada com a estética corporal e afetada por alterações psíquicas relacionadas ao esquema corporal. É assim que os Transtornos Alimentares vêem aumentando sua incidência perigosamente e já começa a alarmar especialistas médicos, sociólogos, autoridades sanitárias.

A busca obsessiva da perfeição do corpo tem várias formas de se manifestar e algumas delas diferem notavelmente entre si. Existem os Transtornos Alimentares mais tradicionais, que são a Anorexia e Bulimia mas, não obstante, existem outros quadros que se estimulam e desenvolvem na denominada "cultura do esbelto".

Os portadores da doença também desenvolvem uma obsessão pela forma física edistorcem a auto-imagem a tal ponto que se sentem gordos mesmo estando com 38 kg. O resultado é a paulatina deterioração física e mental, inicialmente com sintomas leves, tais como queda dos cabelos, até complicações cardiovasculares, renais e endócrinas tão graves que podem levar a morte.

 Os professores e os pais devem ter noção dos fatores de risco da Anorexia Nervosa e da Bulimia. Vejamos alguns fatores de risco que devem nortear uma hipótese de diagnóstico :

- Meninas adolescentes e adultas jovens de classe média e média-alta; - Meninas que aspiraram trabalhar em atividades que enfatizam o estado de magreza do corpo (atores, modelos, bailarinas e desportistas); - Ex-gordas ou com excesso de peso que se tornam obsessivas por práticas freqüente de dietas; - História familiar de transtorno obsessivo-compulsivo; - Baixa Auto-estima; - Expectativa de grandes desempenhos (feitos); - Perfeccionismo, insegurança no relacionamento social; - Dificuldade em identificar e expressar sentimentos.

Também podem ser traços característicos da personalidade inclinada à Anorexia Nervosa uma preocupação e cautela em excesso, medo de mudanças, hipersensibilidade e gosto pela ordem. Como se vê, são traços compatíveis com oEspectro Obsessivo-Compulsivo.

Para inclinação à Bulimia os traços característicos da personalidade seriam a impulsividade, desorganização, preferência pelo novo, fácil desmotivação, extroversão, preocupação com modismos.

Essa patologia, é significativamente agravada pela valorização desmedida que algumas culturas modernas emprestam à estética corporal, sugerindo à pessoas mais vulneráveis que seria praticamente impossível conciliar a felicidade com uma discreta "barriguinha". m países desenvolvidos, 93% das mulheres e 82 % dos homens entrevistados estãopreocupados com sua aparência e trabalham para melhorá-la. De um modo geral, desejar ter uma imagem corporal melhor não implica sofrer de algum transtorno emocional, obviamente. Entretanto, desejar ardentemente ter uma imagem corporalperfeita aumenta muito as possibilidades de que apareça algum transtorno emocional.

 

Há características comuns à Anorexia e à Bulimia, e existem também traços diferentes entre elas.

É na adolescência, quando a personalidade ainda não está plenamente configurada, que este tipo de obsessão se converte num pesadelo, agravado pelos modelos de perfeição e beleza que os meios de comunicação enfáticamente transmitem. Os jovens se sentem na obrigação de ter corpos perfeitos, extremamente "saudáveis", ainda que para tal se sacrifique a saúde e o bem estar.

Que são os Transtornos Alimentares? 

Os Transtornos Alimentares são definidos como desvios do comportamento alimentar que podem levar ao emagrecimento extremo (caquexia) ou à obesidade, entre outros problemas físicos e incapacidades.

Os principais tipos de Transtornos Alimentares são a Anorexia Nervosa e a Bulimia Nervosa. Essas duas patologias são intimamente relacionadas por representarem alguns sintomas em comum: uma idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso, uma representação alterada da forma corporal e um medo patológico de engordar. Em ambos os quadros os pacientes estabelecem um julgamento de si mesmos indevidamente baseado na forma física, a qual freqüentemente percebem de forma distorcida.

O impacto que os Transtornos Alimentares exercem sobre as mulheres é mais prevalente, ainda que a incidência masculina esteja aumentando assustadoramente. AVigorexia, por exemplo, tem sido predominante nos homens, mas já se estão detectando casos de mulheres obcecadas pelo músculo. Já os Transtornos Dismórficos acometem igualmente ambos sexos. 

Em uma combinação quase fisiológica entre a aspiração de ser admirada, tornar-se famosa, ficar rica e ter sucesso (nessa ordem), estimuladas ainda por profissionais da moda de gosto anatômico extremamente duvidoso, mocinhas deixam-se abater totalmente pela inanição.... e recebem aplausos por isso. Nessa circunstância os pais não percebem que algo está errado, a paciente dissimula e minimiza essa penúria orgânica e seu delírio dá-lhe a certeza de que é mais bonita que as outras.

 HISTÓRICO

Segundo Cordas (2004), Habermas (1986, 89) descreveu um caso pioneiro altamente sugestivo de Anorexia Nervosa em uma serva que viveu no ano de 895. A jovem Friderada, após apresentar um apetite voraz e descontrolado, para tentar diminuí-lo, buscou refúgio em um convento e nele, com o tempo, foi restringindo sua dieta ate passar a efetuar longos jejuns. Embora inicialmente ainda conseguisse manter suas obrigações conventuais, rapidamente seu quadro foi se deteriorando até a sua morte, por desnutrição.

No ano de 1694, Richard Morton (Pearce, 2004) é o primeiro a relatar a Anorexia Nervosa, descrevendo o tratamento de uma jovem mulher com recusa em alimentar-se e ausência de ciclos menstruais, que acabou morrendo de inanição com suas faculdades mentais básicas preservadas.

Em 1873, o francês Charles Laségue, descreve a anorexia nervosa como uma doença autônoma denominada por ele de anorexie histérique e, descrevia o transtorno da seguinte maneira: “forma peculiar de doença que afeta principalmente mulheres jovens e caracteriza-se por emagrecimento extremo...” cuja “falta de apetite é ...decorrente de um estado mental mórbido e não a qualquer disfunção gástrica...” (Cordás e Claudino, 2002).

Mas foi William Gull quem utilizou pela primeira vez a expressão "anorexia nervosa" em uma conferencia dada em Oxford (Gull, 1874):  "forma peculiar de doença que afeta principalmente mulheres jovens e caracteriza-se por emagrecimento extremo” cuja “falta de apetite é decorrente de um estado mental mórbido e não a qualquer disfunção gástrica". Gull descartou a possibilidade que uma enfermidade orgânica justificasse a anorexia.

Na mesma época e de maneira quase simultânea, se produziu a descrição da doença por Laségue (1873), qualificando-a de inanição histérica e considerando-a, da mesma forma que Gull, uma doença psicogêna (Toro,1996). No final do  século  XIX, em 1893, Freud descreveu um caso de anorexia tratado com hipnose, um ano mais tarde descreveu a doença como uma psiconeurose de defesa, ou neurose da alimentação com melancolia . Em 1874, William Gull descreve três meninas com quadro anoréxico restritivo denominando-o de apepsia histérica. Charcot detectou, por volta de 1889, que aidée fixe d obesité ou fobia de peso seria o elemento psicopatológico central que motivava as a anorexia em mulheres. A antiga idéia de Charcot é corroborada por Crisp, em 1980, que considerou a anorexia nervosa como um estado de fobia de peso.

Em 1903, Pierre Janet relata um caso de uma moça de 22 anos, que apresentava repulsa e vergonha de seu corpo com constante desejo de emagrecer, quadro que denominou de anorexie mental. O autor relacionou a busca intensa da magreza ànecessidade de protelar a maturidade sexual e sugeriu dois subtipos psicopatológicos, obsessivo e histérico.

Foi em 1973 que Hilde Bruch propôs a psicopatologia central da anorexia nervosa estribada em três áreas de perturbação do funcionamento psíquico: 

1. - transtornos da imagem corporal;

2.-  transtornos na percepção ou interpretação de estímulos corporais, como por exemplo reconhecimento da fome e;

3. - uma sensação paralisante de ineficiência que invade todo o pensamento e atividades da paciente. 

Todos estes Transtornos Alimentares compartilham alguns sintomas em comum, tais como,desejar uma imagem corporal perfeita, em igual proporção entre a Anorexia e a Bulimia; e perceber uma distorção da realidade diante do espelho, predominantemente na Anorexia. Um agravante é que, nas últimas décadas, ser fisicamente perfeito tem se convertido num dos objetivos principais (e estupidamente frívolos) das sociedades desenvolvidas. É uma meta imposta por novos modelos de vida, nos quais o aspecto físico parece ser o único sinônimo válido de êxito, felicidade e, inclusive, saúde.

Aspectos neurológicos e sócio-culturais dos Transtornos Alimentares

Vários estudos epidemiológicos demonstram um aumento na incidência de alguns dosTranstornos Alimentares (Hsu, 1996) concomitante à evolução do padrão de beleza feminino em direção a um corpo cada vez mais magro (Garner & Garfinkel, 1980), notadamente da Anorexia e da Bulimia nervosas. A Anorexia e a Bulimia parecem ser mais prevalentes em países ocidentais e são claramente mais freqüentes entre mulheres jovens, especialmente aquelas pertencentes aos estratos sociais mais elevados destas sociedades, o que fortalece sua conexão com fatores sócio-culturais.

É por isso que alguns pesquisadores entendem os Transtornos Alimentares como síndromes ligadas à cultura. As síndromes ligadas à cultura são constelações de sinais e sintomas que se restringem a determinadas culturas em função das características peculiares das mesmas.

De acordo com esta concepção, a pressão cultural para emagrecer é considerada um elemento fundamental da etiologia desses transtornos, os quais, juntamente com fatores biológicos, psicológicos e familiares acabam gerando uma preocupação excessiva com o corpo, um medo anormal de engordar e uma ansiedade marcantemente acompanhada de alterações do esquema corporal. Essas são, pois, as características da Bulimia e da Anorexia.

Em nível pessoal e neurológico, as condutas de alimentação estão normalmente reguladas por mecanismos automáticos no Sistema Nervoso Central (SNC). A sensação de fome tem origem dupla; tanto em estímulos metabólicos, quanto em receptores periféricos situados na boca e no tubo digestivo. Induz-se a sensação de apetite, que desencadeia conduta de alimentação. A sensação de saciedade faz cessar estímulos da fome e se detém o processo. As pessoas normais apresentam algumas reações adaptadas aos estímulos de fome e de sede, com respostas corretas para a saciedade.

Há tempos se sabe ser o hipotálamo o local onde se situam os centros da fome e da saciedade mas, será no córtex cerebral o local onde se desenvolvem mecanismos mais complexos relacionados à alimentação.

Embora o processo da alimentação (fome, sede, saciedade) possa parecer fisiologicamente automático e elementar, como dissemos, eles não ocorrem apenas nos elementos neurobiológicos que regulam a conduta alimentar. Eles também estão vinculados à experiências vivenciais prévias. Portanto, existem outros mecanismos mais complexos e relacionados com nossas experiências psicológicas (sentimentos de segurança, bem estar e afeto que se experimentam a através do peito materno na lactação, antecedentes pessoais de carência extrema, etc.) regulando o processo da alimentação.

Também se relacionam ao ato de comer, nossas experiências sociais, tomando-se por base o fato de que o ato de comer tenha um aspecto eminentemente social e cultural. Normalmente as características dos alimentos definem os diferentes grupos culturais. Assim, culturalmente se diz "dieta mediterrânea, comida americana, italiana, indiana..., pratos típicos, menus tradicionais...., etc". Dessa forma, o ato de comer sempre foi e continua sendo um fenômeno de comunicação social. Através da comida o grupo social se sente reúne e se identifica, de tal forma que na maioria dos atos sociais a comida ocupa um lugar de destaque.

Devido a esses múltiplos aspectos atrelados ao comensalismo, existem muitas possibilidades de que o processo natural de alimentar-se varie no tempo e na cultura. Em algumas ocasiões a causa dos Transtornos Alimentares pode ser física, decorrente de doenças que dificultam o processo da alimentação ou alteram o aproveitamento normal dos alimentos, outras vezes, entretanto, o processo da alimentação pode alterar-se por fatores sociais, tais como a religião, cultura, status, moda etc...

Alterações Cerebrais e Transtornos Alimentares

Os pacientes com Anorexia Pura têm muitos aspectos clínicos comuns com os pacientes portadores de Bulimia, principalmente da Bulimia do tipo restritivo (de ingestão alimentar restrita). Alguns desses aspectos clínicos comuns às duas patologias seriam, por exemplo, a distorção da imagem corporal, alterações na percepção das sensações internas, fobia do ganho de peso, preocupação em manter um peso de corpo subnormal.

Estudos com tomografia por emissão de pósitrom (SPECT) mostraram haver um hipometabolismo (metabolismo abaixo do normal) em determinada região cerebral, mais precisamente na área frontal e parietal nos pacientes com Anorexia Nervosa (Tetsuro Naruo).

Esses estudos funcionais cerebrais têm mostrado que estímulos visuais de alimentos de alto teor calórico aumentam o fluxo sangüíneo cerebral regional no do giro do cíngulo, nas áreas para-límbicas de pacientes com Anorexia Nervosa. Os pacientes selecionados por Tetsuro Neruo foram divididos em três grupos: aqueles com Anorexia Nervosa, outros com com Bulimia e voluntários saudáveis. Todas as imagens foram submetidas à comparação com o espaço anatômico padrão do cérebro e alisadas a seguir. Após a análise estatística de cada imagem do cérebro, os relacionamentos entre imagens foram avaliados.

Esta análise das imagens do SPECT revelou que o fluxo do sangue da área frontal, principalmente na região do giro do cíngulo (bilateralmente), esteve diminuído significativamente no grupo de pacientes com Anorexia Nervosa, quando comparado com o grupo portador de Bulimia e com o grupo dos saudáveis.

Trabalho de Naruo* e cols. com 7 pacientes com Anorexia Restritiva e 7 com Anorexia Bulímica em 2001
	Fig.1 - A estatística paramétrica e mapeamento de áreas de diminuição do fluxo sanguíneo na Anorexia Nervosa Restritiva. A diminuiu do fluxo sanguíneo é bilateral e anterior, na região do Giro Cingulado(Zona 24 de Brodmann"s) e em partes das regiões frontais (partes das zonas 8, 9,10 e 32), quando comparados com os controles saudáveis. (P <0,001, medida = 550)

*- Naruo T, Nakabeppu Y, Deguchi D, Nagai N, Tsutsui J, Nakajo M, Nozoe SI - Decreases in blood perfusion of the anterior cingulate gyri in Anorexia Nervosa Restricters assessed by SPECT image analysis, BMC Psychiatry 2001, 1:2

Tais achados sugerem, possivelmente, a existência de alguma alteração funcional cerebral relevante na psicopatologia da Anorexia Nervosa. Entretanto, os trabalhos deTetsuro Naruo mostraram também, que os pacientes com Bulimia podem apresentar uma ativação específica em determinadas regiões corticais anteriores, notadamente no hemisfério cerebral direito, quando estimulados com alimentos calóricos.

Vejamos alguns exemplos de outros Transtornos Alimentares.

1. - Anorexia Nervosa

A Anorexia Nervosa é um transtorno emocional que consiste numa perda de peso derivada e num intenso temor da obesidade. Esses sentimentos têm como conseqüência uma serie de condutas anômalas. A Anorexia Nervosa acomete preferentemente a mulheres jovens entre 14 e 18 anos.

Os sintomas mais freqüentes da Anorexia Nervosa são:

1.Medo intenso a ganhar peso, mantendo-o abaixo do valor mínimo normal. 2. pouca ingestão de alimentos ou dietas severas; imagem corporal distorcida . 3. Sensação de estar gorda quando se está magra; grande perda de peso (freqüentemente em um período breve de tempo) 4. Sentimento de culpa ou depreciação por ter comido 5. Hiperatividade e exercício físico excessivo 6. Perda da menstruação 7. Excessiva sensibilidade ao frio 8. Mudanças no caráter (irritabilidade, tristeza, insônia, etc.)

2. - Bulimia Nervosa

A Bulimia Nervosa é um transtorno mental que se caracteriza por episódios repetidos de ingestão excessiva de alimentos num curto espaço de tempo (as crises bulímicas), seguido por uma preocupação exagerada sobre o controle do peso corporal, preocupação esta que leva a pessoa a adotar condutas inadequadas e perigosas para sua saúde. A Bulimia Nervosa também acomete preferentemente a mulheres jovens ainda que algo maiores que em Anorexia.

Os sintomas mais freqüentes da Bulimia Nervosa são:

- Comer compulsivamente em forma ataques de fome e as escondidas, - Preocupação constante em torno da comida e do peso, - Condutas inapropiadas para compensar a ingestão excessiva com o fim de não ganhar peso, tais como o uso excessivo de fármacos, laxantes, diuréticos e vômitos auto-provocados. - Manutenção do peso pode ser normal ou mesmo elevado, - Erosão do esmalte dentário, podendo levar à perda dos dentes, - Mudanças no estado emocional, tais como depressão, tristeza, sentimentos de culpa e ódio para si mesma.

3. - Síndrome do Gourmet

As pessoas que sofrem dessa síndrome vivem preocupadas (mais que o normal) com a preparação, compra, apresentação e ingestão de pratos especiais, diferentes e e/ou exóticos. Podem continuar com esse tipo de preocupação e atividade, muito embora tenham perdido o interesse nas suas relações sociais, familiares e ocupacionais.

Acredita-se que tal alteração possa ser conseqüência de lesões ou alterações funcionais no hemisfério cerebral direito, tais como tumores, traumatismos, hemiplegia, etc.

4. - Transtorno Alimentar Noturno

É grande a incidência - de 1 a 3% da população – das pessoas que se levantam a comer pela noite, ainda que continuam dormidos. Em grande número das vezes essas pessoas não são conscientes do que fazem e não lembram de nada ao despertar. Quando lhes contam o que fizeram, negam contundentemente. A despeito desse "assaltos" noturnos à cozinha, a maioria desses pacientes faz regime durante o dia. Também ocorre em alcoolistas, drogadictos e pessoas com transtornos do sono.

Os pacientes com Síndrome do Comer Noturno geralmente comem mais de 55% das calorias totais de um dia entre 8h e 6h da manhã. Eles podem acordar várias vezes durante a noite só para comer e, concomitantemente, apresentam uma piora do humor durante a noite.

Normalmente a Síndrome do Comer Noturno não é uma patologia única, mas sim uma combinação de um transtorno alimentar, um transtorno do sono e um transtorno do humor. Embora não exista um tratamento específico, alguns medicamentos podem ser utilizados para ajudar no controle do comer noturno e nos sintomas depressivos que podem estar presentes.

5. - Pica

As pessoas com este transtorno se sentem impulsionadas a ingerir sustâncias não comestíveis: sabonete, argila, gesso, casquinhas de pintura, alumínio, cera, tijolo, etc. Trata-se de uma condição rara onde existe apetite por coisas ou substâncias não alimentares, como por exemplo, terra, moedas, carvão, sabonete, giz, tecido, etc. ou uma vontade anormal de ingerir produtos considerados ingredientes de alimentos, como diferentes tipos de farinha,  batatas cruas, milho, mandioca, etc.

Para o diagnóstico de Pica esse fenômeno precisa persistir pelo menos por um mês. O nome pica vem do latim e significa pega, um pássaro do hemisfério norte renomado por comer quase de tudo que encontrar por sua frente. Pica pode ser observada em todas as idades mas em particular em mulheres grávidas e em crianças, especialmente naquelas que sofrem dificuldades em seu desenvolvimento infantil normal.

6. - Síndrome de Prader-Willy

A Síndrome de Prader-Willi é um defeito que pode afetar as crianças independentemente do sexo, raça ou condição social, de natureza genética e que inclui baixa estatura, retardo mental ou transtornos de aprendizagem, desenvolvimento sexual incompleto, problemas de comportamento característicos, baixo tono muscular e uma necessidade involuntária de comer constantemente, a qual, unida a uma necessidade de calorias reduzida, leva invariavelmente à obesidade.

Essa Síndrome deve seu nome aos doutores A. Prader, H. Willi e A. Labhart que, em 1956, descreveram pela primeira vez suas características. Acredita-se que haja um bebê com a síndrome para cada 10.000-15.000 nascimentos.

É um problema congênito associado à um tipo de retrardo mental. Essas pessoas não têm controle ao aceso à comida, comem sem parar até que acabam morrendo. Parece estar relacionado com um mau funcionamento do hipotálamo. O Prozac ajuda controlar o problema que, de momento, não tem cura.

7. - Transtorno do Comer Compulsivo

Atualmente acha-se em estudo uma terceira categoria comum de Transtorno Alimentar; o Transtorno do Comer Compulsivo ("binge-eating disorder"), na qual os pacientes apresentam episódios de voracidade fágica (episódios bulímicos) mas sem se utilizarem de métodos purgativos depois, como acontece na Bulimia Nervosa.

No Transtorno do Comer Compulsivo também não há preocupação mórbida e irracional com o peso e a forma do corpo, assim como acontece na Bulimia e naAnorexia. Estes pacientes são na maioria das vezes obesos e parecem se distinguir de obesos que não apresentam esses episódios de comer compulsivo por apresentarem mais co-morbidade psiquiátrica e pelo fato da obesidade ser de maior gravidade.

O transtorno do comer compulsivo acomete três mulheres para cada dois homens e tem uma prevalência de 2% na população geral e de 30% entre as pessoas obesas que procuram tratamento para emagrecer.

As pessoas com este transtorno apresentam freqüentes crises, durante as quais sentem que não podem parar de comer. Comem depressa e às escondidas, ou não deixam de comer o dia todo. Apesar desses pacientes se sentirem culpados e envergonhados por sua falta de controle, eles não apresentam atitudes compensatórias e compulsivas (vômito, laxantes...) típicas dos pacientes com Bulimia. Normalmente eles têm um histórico completo de fracassos em diversas dietas e regimes para emagrecimento. Normalmente são pessoas depressivas e obesas.

Esta compulsão alimentar incontrolável leva os pacientes a ingerir quantidades exageradas de alimentos em um curto espaço de tempo. Estes ataques de comer (binge eating) devem ocorrer com uma freqüência mínima de 2 vezes por semana para que seja diagnosticada a síndrome. Para o diagnóstico do Transtorno do Comer Compulsivosugere-se os seguintes critérios:

Os sintomas mais freqüentes do Transtorno do Comer Compulsivo são:

1 - Episódios repetidos de "binge eating" (ataques de comer) 2 - Durante os episódios, 3 dos indicadores abaixo devem estar presentes: -Comer muito mais rápido do que o normal -Comer até se sentir desconfortavelmente empanturrado -Comer grandes quantidades de comida, mesmo sem fome. -Comer sozinho, com vergonha da quantidade. -Sentir-se culpado e/ou deprimido depois do episódio

Por que os Transtornos Alimentares aumentaram e acometeram preferentemente as mulheres?

Dos séculos XVII a XIX a Anorexia Nervosa recebia nomes de Anorexia Histérica,Apepsia Histérica e Compunção Nervosa, com inúmeras descrições científicas de autores famosos, como Morton (1689), Gull (1874) e Lassegue. Nestas épocas esse transtorno era considerado próprio de mulheres.

Em 1914 o doutor Simmonds descreveu este transtorno com o nome de CaquexiaHipofisária, ressaltando que era uma doença que acometia mulheres no pós-parto, as quais começavam a perder peso e acabavam morrendo. Em 1939, Otto Sheehan realizou o diagnóstico diferencial entre Caquexia Hipofisária (de origem eminentemente orgânica) e a Anorexia Nervosa.

Para entender porque vem aumentando a incidência dos Transtornos Alimentares e porque eles têm especial predileção pelo público feminino, temos que entender a "História do Comer Mal" e a "História do Valor da Magreza".

A partir de 1925, os padrões de beleza feminina deram uma guinada muito importante. Desapareceram totalmente os tais espartilhos (usado por quase 4 séculos) do vestuário feminino, e a mulher começa a mostrar seu corpo de outra maneira. Neste ano aparecem pela primeira vez os figurinos de moda, nos quais se prega uma estilização progressiva. Essa mudança coincide com a incorporação da mulher ao esporte e começa a moda de mulheres delgadas.

Esta nova exibição do corpo feminino é definitivamente contínua e progressiva, fazendo com que a mulher se preocupe mais com sua estética corporal visível, a qual passa a ser objeto de observação e crítica sociais. Entretanto o modelo de beleza dos anos cinqüenta, como fora Marilin Monroe ou Ava Gadner, continua sendo representado por uma mulher mais cheia de curvas, mais palpável mas não gorda. E, a contar pelo entusiasmo que a imagem de Monroe provoca ainda hoje, há razões para crer-se que boa parcela da população masculina tem essa mesma preferência. Mas parece que as mulheres estão se importando cada vez menos com as preferências masculinas...

A partir dos anos 50 aumenta a preocupação com os Transtornos Alimentares. Começa o estudo das diferentes tendências de pensamento sobre esses transtornos, não só das idéias representadas pelos fatores biológicos e psicológicos, senão também dos elementos sociais e educativos que influenciavam a nova cultura da magreza.

O papel da mulher também passa a ser melhor analisado a partir dos anos 60, não só em relação à moda, mas também em relação à mudança social que se produz a partir de sua incorporação maciça no panorama ocupacional. Suspeita-se que dessa ocasião o surgimento de algumas dietas errôneas. Para isso contribuíram alguns fatores da cultura da época, tais como, a ausência de uma pessoa que se responsabilize pelos horários familiares de comida (papel tradicionalmente atribuído à mãe), o desaparecimento do hábito de comer em família e supressão da merenda e da ceia.

Todas essas alterações da conduta alimentar sofreram ainda a influência dos diferentes estilos de vida que surgiam em conseqüência das jornadas prolongadas de trabalho (tanto para homens como para mulheres), das dificuldades para traslados dos bairros distantes para os centros de trabalho e do frenético ritmo urbano que propiciava a necessidade de se comer fora de casa.

Portanto, as facilidades para se alimentar mal, juntamente com a cultura do emagrecimento, podem ter favorecido o aumento dos Transtornos Alimentares. E eles se tornaram mais comuns entre as mulheres, talvez porque a cultura da magreza fosse mais forte entre elas. Uma das características da Anorexia e da Bulimia nervosas é o medo patológico e obsessivo de engordar (mais comum entre mulheres), juntamente com um peculiar transtorno do esquema corporal.

Todas as estatísticas apontam que 90% das pessoas portadoras de Transtornos Alimentares são mulheres e, entre elas, aquelas com idade entre 14 e 18 anos, embora, hoje em dia, cada vez mais essa idade venha decrescendo perigosamente para meninas menores de 12 anos.

Os padrões de beleza atuais e a rejeição social à obesidade feminina fazem com que as adolescentes sintam um impulso incontrolável de estar tão delgadas como as "top models" que a publicidade e os meios de comunicação apresentam diariamente no glamour da glória e do sucesso.

As mensagens educativas dirigidas às jovens estimulam, sobretudo, que estas sejam muito responsáveis para conseguir êxito na vida social, profissional e familiar. Portanto, seguindo essas regras, não é casual que o perfil da jovem anoréxica (ou anorética) seja preferentemente de uma menina responsável e estudiosa, que deseja realizar corretamente seu relacionamento social e que tenha um perfeccionismo exagerado.

Um dos requisitos para se ter êxito e aceitação social é ter um físico apropriado, portanto, pelos valores culturais (das top models) é estar magra. A perda de peso, condição para se estar magra, pode realizar-se com vontade e esforço, portanto, é aqui que a jovem pode começar a ser responsável, meritosa, participativa e, incrivelmente magra.

Nos países industrializados, aos 15 anos de idade, uma a cada quatro meninas fazem regime para emagrecer, sem que, em quase nenhum caso, se constatem problemas de peso acima de uma faixa de normalidade. Respondendo a pergunta se "você se vê gorda, mesmo que os outros te vejam magra?", 58 % das meninas de 15 anos contestaram afirmativamente a opinião dos outros que as consideravam normais, magras ou não gordas. Seria esse um indício de Distorção do Esquema Corporal?

É muito curioso observar que as lésbicas têm um índice de Transtornos Alimentarestão baixo quanto dos meninos, enquanto os meninos homossexuais têm este índice próximo ao das meninas.

Não obstante, existe um fundo de perfeccionismo corporal latente, tanto em meninos como em meninas, mas os homens têm (no momento) alguns modelos mais masculinizados, não tão delgados. É neste ponto que surge, atualmente, uma nova doença chamada Vigorexia, que consiste numa obsessão para atividade física exagerada nos meninos, especialmente em academias. Nesses casos, mais ou menos como acontece na Anorexia das mulheres, pode haver também alguma alteração no esquema corporal, de tal forma que, apesar de sua evidente massa muscular, eles se olham no espelho e se vêm enfraquecidos.

O impacto entre a população adolescente de programas de TV, sobretudo das novelas para jovens e dos vídeos musicais, influi fortemente nestas tendências supermusculares. Por outro lado, ao contrário do que podem pensar muitos, a Anorexia e a Bulimianervosas não são doenças de meninas tontas que desejam ser magras. EssesTranstornos Alimentares acometem pessoas com perturbações emocionais e que precisam muita ajuda.

para referir:

Ballone, GJ - Transtornos Alimentares, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2007

Aspectos Psicopatológicos da Dependência da Internet

A internet pode ser considerada indispensável no cotidiano das pessoas de diversas faixas etárias, principalmente jovens e adolescentes. Sua acessibilidade e seu uso aumentam a cada dia, pois está disponível em qualquer smartphone, tablet ou computador. Baseado nisto, este estudo aborda as características psicológicas e os principais sintomas apresentados pelo indivíduo dependente da internet. A forma de diagnóstico e o tratamento que tem demonstrado resultado também são relatados. Muitas vezes este transtorno é subestimado pelo fato das pessoas acharem que mantém sob controle as horas que passam on-line, o que não é verdade, pois elas é que são controladas pelo mundo virtual.
Palavras-chave: Dependência de internet, Sintomas, Diagnóstico, Tratamento.

1. Introdução

A internet surgiu nos anos 90, em contexto de Guerra Fria com objetivos militares de melhorar a comunicação em caso de possíveis ataques inimigos. No ano de 1990, alcançou a população civil. No Brasil, a internet, inicialmente, era restrita apenas para professores, estudantes e funcionários de universidades e instituições de pesquisas. Somente no ao de 1995, os brasileiros, fora de instituições acadêmicas obtiveram o acesso a esse meio comunicativo (KLEINA, 2011).
Esse meio de comunicação, a cada instante, passa por inúmeros avanços desenvolvimentistas e tecnológicos, visando melhor acesso para os usuários. No ano de 1996, foi criado o Google, importante ferramenta de pesquisas, imagens, notícias, livros, mapas, traduções. Em 2003, foi criada a banda larga, que proporciona melhor acesso à internet. Esses eventos históricos foram acompanhados do desenvolvimento de meios de comunicação e de redes sociais virtuais, como o e-mail, o MSN messenger, o Orkut, o Facebook, o Twitter, o Skype, entre outros. Aliados aos avanços da internet, também ocorreu um enorme salto nos aparelhos eletrônicos como computadores, celulares, smartphones, tablets e ipad, pelos quais são possíveis os acessos às redes sem fio de internet em qualquer lugar (NAGATA et al.,2014).
Não há dúvida de que a evolução mediada pela tecnologia da internet facilitou a busca por diversas informações e a comunicação entre as pessoas. É possível obter dados de temas políticos, econômicos, culturais, sociais, acadêmicos, científicos de qualquer parte do mundo. Pessoas que convivem em cidades, regiões ou países diferentes podem manter contato por mensagens e, até mesmo, por imagens em tempo real, comprovando a integração rápida e eficaz desse meio de comunicação. Além disso, a grandiosidade de sites, principalmente os de compras (roupas, acessórios, passagens aéreas, aparelhos eletrônicos, eletrodomésticos, entre outros itens) permite a comodidade das pessoas de adquirirem produtos apenas com poucos cliques. Esses fatos são surpreendentes, pois a internet é usada pela população civil apenas há 20 anos, ou seja, é um curto período para muitos avanços e desenvolvimentos tecnológicos (HAHL et al. 2013).
Apesar dos inúmeros benefícios da internet, as consequências negativas do seu uso excessivo estão adquirindo destaque em âmbito mundial. Em alguns países como China, Coreia do Sul e Japão, o excesso do uso de internet, causando dependência, já se tornou uma questão de saúde pública. Já o Brasil, segundo a Pesquisa Ibope, é o terceiro país em ranking mundial de usuários de internet e o primeiro se considerarmos o tempo de acesso à rede (DIAS e RABELO, 2014; AZEVEDO et al., 2014). Isso tem estimulado muitos profissionais como médicos psiquiatras, neurologistas, psicólogos e psicanalistas a realizarem estudos sobre a dependência da internet. Para especialistas neste assunto, o uso excessivo desse meio de comunicação recebe nomes diferentes: Transtorno de Dependência da Internet (GOLDBERG, 1996); Uso Patológico da Internet (YOUNG, 1998); Uso Problemático da Internet (SHAPIRA et al., 2003).
Este artigo de revisão bibliográfica tem como objetivo discutir os aspectos psicológicos, as comorbidades, os sintomas, os possíveis diagnósticos, e os tratamentos relacionados ao uso excessivo e à consequente dependência causada por esse excesso.
O assunto “Dependência da Internet” foi escolhido como alvo deste artigo, pois é um tema bastante atual e preocupante na população mundial. Pessoas, cada vez mais, buscam aparelhos eletrônicos que as mantém conectadas à rede a todo instante, em tempo real. Esse comportamento pode contribuir para o surgimento inúmeros malefícios, como a dificuldade de relações interpessoais, o desligamento do mundo real, incapacidade de dosagem de tempo online, redução do número de horas de sono, distúrbios alimentares, dentre outros.

2. Desenvolvimento

2.1 Conceito

A dependência da internet é uma nova psicopatologia, considerada uma dependência não química, na qual o indivíduo apresenta dificuldade de controle do tempo de uso da internet, não conseguindo, portanto, desvincular da rede (PEREIRA, 2014; PEREIRA e PICCOLOTO, 2014).

2.2 Epidemiologia

De acordo com um estudo feito pela Universidade de Hong Kong, aproximadamente 39% da população mundial possui acesso à internet e cerca de 6% é viciado em internet. Estudos apontam 0,6% de indivíduos viciados em internet na China, 1,8% na Suécia e 4,6% na Alemanha. Esta divergência é possível devido à diferença de faixa etária os quais foram investigados (LEMOS; ABREU; SOUGEY, 2014).
Nos EUA, especialistas afirmam que 6% a 10% dos cerca de 189 milhões de internautas são compulsivos, sendo os jovens, com nível cultural médio, tempo livre, moradores de grandes cidades e com certos conhecimentos de informática os mais acometidos (BALLONE; MOURA, 2008).
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no ano de 2013, mais de 50% da população brasileira já está conectada à internet. Além disso, de acordo com uma reportagem da revista Istoé, estima-se que 10% dos brasileiros são viciados digitais. Ainda segundo pesquisar do Hospital das Clínicas de São Paulo, cerca de oito milhões de brasileiros são dependentes de internet (OLIVEIRA, 2014).

2.3 Características Psicológicas

Para Fortim (2013), a internet aparece como um espaço transicional, onde há um aspecto ilusório que não sai do computador e, ao mesmo tempo um aspecto real, que favorece emoções e sentimentos verdadeiros, sendo que para o usuário, isto não é proporcionado na vida real. Estes viciados relatam sofrer por terem este problema e buscam orientação pela incapacidade de deixar o uso pela cobrança dos familiares devido à ausência deles no convívio social.
O acesso à internet por pessoas compulsivas, muitas vezes, é uma forma de evasão da realidade, ou seja, uma forma de obtenção de prazer, distração e alívio de problemas. Elas têm a sensação de estabilidade e controle sobre os relacionamentos virtuais e temem não serem aceitas caso se exponham de verdade. Normalmente, os usuários acreditam manter sob controle a interação virtual, porém na vida offline, não têm o mesmo poder. No entanto, a grande problemática está justamente, no fato dos dependentes terem a vida restrita à internet e, ao contrário do que imaginam, são controlados pela mesma (FORTIM, 2013).
Os autores Ballone; Moura (2008 apud Lameiro, 1998 – Sanchez, 2000) destacam que a internet possibilita a exibição de uma personalidade diferente da habitual da experiência cotidiana das pessoas, além de permitir que elas “exercitem traços ocultos ou reprimidos de suas personalidades”.
Outra característica a ser avaliada, e não diferente da anterior, é a utilização da internet por pessoas tímidas como uma forma de libertação, pois ali elas podem assumir outra personalidade sem julgamentos. Às vezes, atitudes e pensamentos agressivos, sexualizados e escondidos são expressos em frente à tela do computador, mas não são demonstrados na convivência diária com as pessoas (FORTIM, 2013).

2.4 Sintomas

A adicção à Internet, segundo Ballone; Moura (2008) refere-se à dificuldade de controlar seu uso, bem como controlar os impulsos, ocasionando sinais claros deste tipo de transtorno.
Lemos; Abreu; Sougey (2014 apud YOUNG 1998) destaca os sintomas apresentados por dependentes de internet, tais como: busca aumentar o tempo e a frequência de uso da internet; frustração por não conseguir controlar o tempo on-line; cansaço, irritabilidade e instabilidade quando diminui ou cessa o uso da Internet; planeja seu uso por certo tempo e sempre prolonga este período e utiliza este meio como forma de fuga dos problemas cotidianos. Além destes, ocorre o comprometimento das relações pessoais pelo uso excessivo da internet, afirma Ballone; Moura (2008); Lemos (2014).
Os usuários compulsivos expressam sentimentos controversos antes, durante e após o uso da internet. Alívio, irritação, mau humor e tensão aparecem quando o indivíduo tenta manter-se offline. Durante o uso, estudos apontam a ansiedade, medo e prazer como os sintomas mais comuns. Sentimentos de culpa e vergonha por afastar-se de amigos e familiares; por deixar de cumprir seus compromissos e/ou por não conseguir se controlar são fatores observados após o uso da internet (FORTIM, 2013).
As mudanças comportamentais e emocionais que podem ser encontradas neste tipo de vício, segundo Lemos; Abreu; Sougey (2014) são: pensar que algo ruim vai acontecer se não estiver conectado; achar que ficou menos tempo online do que realmente ficou; preocupação com o momento em que estará conectado novamente e recusar o fato de ser um viciado em internet.

2.5 Comorbidades

Lemos; Abreu; Sougey (2014) relatam a existência de transtorno de ansiedade social (TAS), transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) associados ao vício de internet. Os distúrbios de ansiedade são caracterizados pelo medo persistente de contatos sociais ou aparições em público, vivenciado principalmente, por pessoas tímidas ou com fobia social, os quais podem levar a um intenso estresse, somatizações, depressão e esgotamento emocional como resposta. Diante disso, as pessoas evitam esta realidade e recorrem à internet, onde isso não acontece.
O internauta com transtornos sociais experimenta sensações mais estressantes e ansiosas nos relacionamentos interpessoais reais se comparados aos relacionamentos pela internet, os quais lhe permitem ações mais eficientes e seguras. Muitas vezes a fobia social, o medo do contato direto com o outro e os padrões socioculturais diminuem na relação virtual garantindo interações mais satisfatórias (BALLONE; MOURA, 2008).

2.6 Diagnóstico

No uso compulsivo da Internet, é importante considerar se a adicção é um problema em si, isoladamente, ou se há fatores predisponentes de personalidade que justificariam a aquisição e a manutenção desta conduta. Existe outra questão a ser considerada: saber se a Internet deixou de ser fonte de lazer ou informação e se tornou vício. Para isso, sugere-se observar as mudanças que o uso da Internet provocou na vida da pessoa e porque a pessoa fica tantas horas on-line, em busca do quê e com que propósito (BALLONE; MOURA, 2008).
Os critérios estabelecidos para o diagnóstico de adictos à internet, os quais foram baseados nos mesmos critérios para diagnosticar dependentes químicos, são apresentados por Ballone; Moura (2008 apud Golberg 1995). A partir disso, passa a se chamar Transtorno de Adicção à Internet. Este transtorno, ainda precisa ser estudado para ser reconhecido nas classificações oficiais – CID-10 e DSM-IV, pois provoca muitas alterações no cotidiano das pessoas. Apenas o Jogo Patológico, dentro das dependências sem substância, é uma doença reconhecida. É importante lembrar que a compulsão por internet se desenvolve principalmente, naqueles indivíduos mais isolados e acima de tudo, indivíduos que não desejam o convívio físico, pois a internet supre e compensa a socialização.
Os critérios propostos por Young (1996) para o diagnóstico desta patologia baseiam-se num modelo adaptado para o diagnóstico de Jogo Patológico. As perguntas estão disponíveis abaixo (quadro 1), sendo que se a pessoa tiver 5 ou mais respostas positivas, dentre as 8, é considerada dependente (DIAS; RABELO, 2014).
Quadro 1. Questionário de Diagnóstico

1. Você se sente preocupado com a Internet (pensa na atividade anterior on-line ou em antecipar a próxima sessão on-line)?

2. Você sente a necessidade de usar a Internet com quantidades crescentes de tempo, a fim de alcançar a satisfação?

3. Você já fez repetidamente esforços infrutíferos para controlar, reduzir ou parar o uso da Internet?

4. Você se sente inquieto, mal-humorado, deprimido ou irritado quando tenta diminuir ou parar o uso da Internet?

5. Você fica on-line mais do que inicialmente previsto?

6. Você já comprometeu ou arriscou a perda de relação significativa, trabalho, educação ou oportunidade de carreira por causa da Internet?

7. Você já mentiu para membros da família, terapeuta ou outros para esconder a extensão do envolvimento com a Internet?

8. Você usa a Internet como uma forma de escapar de problemas ou de aliviar um humor disfórico (por exemplo, sentimentos de impotência, culpa, ansiedade, depressão)?

2.7 Tratamento

O uso da internet é imprescindível na vida das pessoas, seja para atividades acadêmicas, no trabalho, informação e lazer, porém se o limite do aceitável for ultrapassado e chegar ao patológico, deve-se buscar ajuda. O tratamento visa auxiliar a pessoa a retomar o controle sobre sua vida, de suas escolhas e tempo, e não proibir o acesso à internet. Além disso, o objetivo do tratamento é identificar e fazer com que a pessoa supere aquilo que a levou a desenvolver a dependência. Contudo, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é indicada nesse tipo de tratamento, pois é a primeira escolha para os casos de distúrbios de controle por impulso. Este modelo necessita da colaboração simultânea entre paciente-terapeuta para que emoções, pensamentos e ações não interfiram no processo (LEMOS, 2014 apud HODGINS 2008; MATUSIEWICZ, 2010).
Segundo Lemos (2014), alguns autores sugerem estratégias para o vício na internet, como por exemplo: usar moderadamente; a auto-observação para não utilizar a internet como escape ou compensação; administrar o tempo; desenvolver atividades off-line e prevenir recaídas. Outras técnicas são sugeridas por Young, 2009: descobrir os padrões de utilização da internet e quebrá-los sugerindo uma nova forma que faça o usuário parar de usá-la; abster-se de um aplicativo específico; usar lembrete; juntar-se a um grupo de apoio e articular uma terapia familiar.
A TCC consiste em três fases, sendo a primeira para educar o paciente sobre os mecanismos e os efeitos da internet. Na segunda fase, realiza uma investigação dos fatores desencadeantes da compulsão; análise do comportamento do paciente; definição de atividades alternativas; monitoramento do tempo de uso e incentivar convívio social. Por último, a fase de prevenção de recaída incentivando o uso moderado da internet. Outro método de tratamento é a eletroacupuntura, na qual associada à TCC demonstrou resultados satisfatórios. A eletroacupuntura está “relacionada com o aumento da velocidade de discriminação cerebral e aumento na mobilização de recursos durante o processamento da informação no cérebro” (LEMOS, 2014).
A compulsão por internet, por ser considerada uma nova manifestação psicopatológica, necessita de opções de tratamento baseadas em evidências. Lembrando que o intuito é sempre voltado para a adaptação, psicoeducação e mudança de hábitos sociais do paciente, e não a abstinência.

3. Conclusão

Como a dependência da internet é um assunto recente nos âmbitos psicológico e médico, há poucos números de estudos científicos que corroboram seu diagnóstico preciso, sua forma de manifestação, suas características psicológicas e seu tratamento. Para elaboração deste artigo, foi possível buscar dados e analisar artigos nos quais foram feitas pesquisas, principalmente, em ambientes universitários para ver o quanto os estudantes são viciados no mundo digital. Esses estudos conseguiram comprovar que esse distúrbio afeta, majoritariamente, adolescentes que estão em uma fase de descoberta de personalidade, busca de identificação e de ser identificado em uma sociedade. O fato de ser comprovado um maior vício à rede com jovens, não descarta a possibilidade de que essa psicopatologia também afete adultos e idosos, pois como o acesso desse meio de interação e de comunicação é livre e tem alcançado um elevado número de usuários, percebe-se que as pessoas ficam, cada vez mais, dependentes, “escravizadas” por uma ferramenta tecnológica. Além disso, a facilidade de se adquirir aparelhos que permitem o acesso à rede, fazem com que as pessoas não deixem de ficar online.
Apesar de a internet ser fonte informativa de assuntos políticos, financeiros, culturais, entre outros, percebe-se que o maior tempo destinado ao seu uso é dedicado às redes sociais e aplicativos, como Facebook, Twitter, Tinder, Whatsapp, Isso pode ser justificado pelo fato de as pessoas que utilizam compulsivamente a internet não terem controle do uso e, por isso, não conseguem ficar desconectadas no universo virtual.
Além do mais, como dito por Fortim (2013), pessoas viciadas e compulsivas pela internet ficam mais tempo conectadas por considerarem esse tempo dedicado à rede ser uma busca de evasão da realidade e também uma forma de encontrar prazer, satisfação, distração e alívio de problemas. Há também outras características psicológicas apresentadas por essas pessoas que corroboram a utilização excessiva da internet; neste meio de comunicação, elas encontram uma forma diferente de expressarem sua personalidade e também consideram “aceitas” no mundo digital, uma vez que, na vida real, se dizem “excluídas” da sociedade.
Porém, nesse ponto, há um questionamento: essas pessoas mesmo não se excluem da vida real? Provavelmente essa é resposta é sim, pois por ficar muito tempo online, esses próprios viciados à rede acabam se excluindo do mundo real pela dificuldade que encontram de interagir nos ambientes sociais, profissionais e, até mesmo, familiares.
Nesse contexto de “universo virtual”, não restam dúvidas de que há benefícios proporcionados pelos avanços tecnológicos, porém é discutível o quanto estes avanços foram benéficos para a sociedade. Pessoas que desenvolveram a dependência pela internet, muito provavelmente não vêem que esse uso excessivo da rede é prejudicial não só no convívio social, mas também para o funcionamento fisiológico do seu organismo.
Os viciados à rede, apesar de não perceberem, apresentam problemas no ciclo sono-vigília e na alimentação. Isso pode dificultar o aprendizado e a memória e também pode fazer com que essas pessoas desenvolvam outros distúrbios como excesso de peso e obesidade, por conseguirem se alimentar apenas estando online ou até mesmo ter um emagrecimento excessivo por ficar muito tempo conectados e não se alimentarem.
Além disso, em pessoas que utilizam a compulsivamente a internet podem-se desenvolver distúrbios como Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Transtorno de Ansiedade Social (TAS) e Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) que são prejudiciais para o convívio social e para saúde mental destas pessoas. (LEMOS; ABREU; SOUGEY, 2014). Diante disso, percebe-se que em viciados compulsivamente pela internet, o tratamento que possivelmente trará benefícios para o paciente são os de terapia-comportamental com acompanhamento de psicólogos ou psicanalistas e, dependendo da gravidade do caso, aliar à isso um tratamento psiquiátrico.

Fonte: https://psicologado.com/psicopatologia/transtornos-psiquicos/aspectos-psicopatologicos-da-dependencia-da-internet © Psicologado.com