Anorexia Nervosa

Anorexia Nervosa Uma das mais freqüentes patologias psíquicas causadas pelo ambiente cultural. As características essenciais da Anorexia Nervosa são a recusa do paciente a manter um peso corporal na faixa normal mínima associado à um temor intenso de ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbação significativa na percepção do esquema corporal, ou seja, da auto-percepção da forma e/ou do tamanho do corpo e, assim sendo, a recusa alimentar é apenas uma conseqüência dessa distorção doentia do esquema corporal.

O termo Anorexia pode não ser de todo correto, tendo em vista que não há uma verdadeira perda do apetite mas sim, uma recusa em se alimentar. A Anorexia Nervosaé então, um transtorno alimentar caracterizado por limitação da ingestão de alimentos, devido à obsessão de magreza e o medo mórbido de ganhar peso.

Normalmente a pessoa anoréxica mantém um peso corporal abaixo de um nível normal mínimo para sua idade e altura. Quando a Anorexia Nervosa se desenvolve em numa pessoa durante a infância ou início da adolescência, pode haver fracasso em fazer os ganhos de peso esperados, embora possa haver ganho na altura.

A pessoa que pesa menos que 85% do peso considerado normal para a idade e altura costuma ser um dado valioso para se pensar em anorexia. A CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) recomenda que a pessoa tenha um Índice de Massa Corporal(IMC) igual ou inferior a 17, 5 kg/m2 sugestivo de anorexia. O IMC é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros. Essas medidas ou índices são apenas diretrizes sugeridas para o clínico, pois não é razoável especificar um padrão único para um peso normal mínimo aplicável a todos os pacientes de determinada idade e altura. Ao determinar um peso normal mínimo, o médico deve considerar não apenas essas diretrizes, mas sobretudo a constituição corporal e a história ponderal do paciente.

A perda de peso nas pessoas com Anorexia Nervosa é obtida, principalmente, através da redução do consumo alimentar total, embora alguns pacientes possam começar "o regime" excluindo de sua dieta aquilo que percebem como sendo alimentos altamente calóricos. De modo geral, a maioria dos pacientes termina com uma dieta muito restrita, por vezes limitada a apenas alguns poucos tipos de alimentos. Nos casos mais graves o paciente adota métodos adicionais de perda de peso, os quais incluem auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes ou diuréticos e prática de exercícios intensos ou excessivos.

As pessoas com este transtorno têm muito medo de ganhar peso ou ficar gordos e este medo geralmente não é aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupação com o ganho ponderal freqüentemente aumenta à medida que o peso real diminui.

A vivência e a importância do peso e da forma corporal, como dissemos, são distorcidas nesses pacientes. Alguns deles acham que têm um excesso de peso global, independentemente dos resultados contrários da balança. Outros percebem que estão magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de certas partes de seu corpo, particularmente abdômen, nádegas e coxas, estarem "muito gordas".

Na Anorexia Nervosa os pacientes podem empregar uma ampla variedade de técnicas para estimar seu peso, incluindo pesagens excessivas, medições obsessivas de partes do corpo e uso persistente de um espelho para a verificação das áreas percebidas como "gordas". A auto-estima dos pacientes com Anorexia Nervosa depende obsessivamente de sua forma e peso corporais. A perda de peso é vista como uma conquista notável e como um sinal de extraordinária disciplina pessoal, ao passo que o ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso do autocontrole. Embora alguns pacientes com este transtorno possam reconhecer que estão magros, eles tipicamente negam as sérias implicações de seu estado de desnutrição.

As mulheres que já menstruam costumam apresentar supressão das menstruações (amenorréia) quando acometidas de Anorexia Nervosa. Isso ocorre devido aos níveis anormalmente baixos na secreção de estrógenos que, por sua vez, devem-se a uma redução da secreção de hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante(LH) pela pituitária. Essa ocorrência indica séria disfunção fisiológica na Anorexia Nervosa. A amenorréia em geral é uma conseqüência da perda de peso mas, em uma minoria de pacientes pode precedê-la. Em jovens pré-púberes, o aparecimento de menstruações (menarca) pode ser retardada pela doença.

Normalmente o paciente é levado para tratamento por membros da família, após a ocorrência de uma acentuada perda de peso ou fracasso em fazer os ganhos de peso esperados. Quando o paciente busca auxílio por conta própria, geralmente é em razão do sofrimento subjetivo acerca das seqüelas físicas e psicológicas da inanição. Raramente um paciente com Anorexia Nervosa se queixa da perda de peso em si. Essas pessoas freqüentemente não possuem insight para o problema ou apresentam uma considerável negação quanto a este. Por isso, com freqüência se torna necessário obter informações a partir dos pais ou outras fontes externas, para determinar o grau de perda de peso e outros aspectos da doença.

Um estranho comportamento em relação à comida pode ser exibido por alguns desses pacientes. Eles costumam esconder comidas pelos armários, banheiros, dentro de roupas ou podem preparar pratos extremamente elaborados para amigos ou familiares. Ou ainda, podem procurar empregos como garçonetes, cozinheiros ou simplesmente colecionar receitas e artigos sobre comida. A preocupação crescente com alimentos corre juntamente com a diminuição no consumo. Assim, intensifica o medo de ceder ao impulso de comer e aumentam as proibições contra ela. Padrões de pensamento pré-mórbidos assumem um novo significado, um estilo de raciocínio de tudo-ou-nada leva a conclusão de que um grama de peso ganho significa uma transição de normal para gordo.

Causas

Não se conhecem as causas fundamentais da Anorexia Nervosa. Há autores que evidenciam como causa a interação sociocultural mal adaptada, fatores biológicos, mecanismos psicológicos menos específicos e especial vulnerabilidade de personalidade.

Aspectos biológicos incluem as alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade e as disfunções de neurotransmissores cerebrais, tais como a dopamina, a serotonina, a noradrenalina e dos peptídeos opióides, sabidamente ligados à regulação normal do comportamento alimentar e manutenção do peso, além dos aspectos genéticos.

Vários trabalhos apontam para uma predisposição genética no desenvolvimento da anorexia. Estudos demonstram uma taxa de concordância muito maior em gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos (56% contra 5%). Parentes de primeiro grau de pacientes com anorexia exibem um risco de aproximadamente 8 vezes maior de apresentar a doença do que a população geral.

Os modelos de sistemas familiares procuram identificar determinados padrões de funcionamento familiar alterado, por exemplo, minimização de conflitos, envolvimentos da criança em tensões familiares, pais ausentes, mães que competem com as filhas, etc. Porém, estes fatores hoje são vistos mais como mantenedores do comportamento do que como causais.

Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou maisTranstornos da Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da Personalidade Borderline).

Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.

Tipos

Os seguintes subtipos podem ser usados para a especificação da presença ou ausência de compulsões periódicas ou purgações regulares durante o episódio atual de Anorexia Nervosa.

Tipo Restritivo.

Neste tipo a perda de peso é conseguida principalmente através de dietas, jejuns ou exercícios excessivos. Durante o episódio atual, esses pacientes não se desenvolveram compulsões periódicas ou purgações.

Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. 

É quando o paciente se envolve regularmente em compulsões de comer seguidas de purgações durante o episódio atual de anorexia. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa que comem compulsivamente também fazem purgações mediante vômitos auto-induzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Alguns pacientes incluídos neste subtipo não comem de forma compulsiva, mas fazem purgações regularmente mesmo após o consumo de pequenas quantidades de alimentos. Aparentemente, a maior parte dos pacientes com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativodedica-se a esses comportamentos pelo menos 1 vez por semana.

Comparados os dois grupos, os pacientes com Anorexia Nervosa, Tipo Restritivo, são menos graves e têm melhor prognóstico que aqueles com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. Esses últimos estão mais propensos a ter outros problemas de controle dos impulsos, a abusarem de álcool ou outras drogas, a exibirem maior instabilidade do humor e a serem sexualmente ativos..

Transtornos Associados

Quando seriamente abaixo do peso, muitos pacientes com Anorexia Nervosamanifestam sintomas depressivos, tais como humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insônia e interesse diminuído por sexo. Esses pacientes podem ter quadro clínico e sintomático que satisfaz os critérios para Transtorno Depressivo Maior. Muitos dos aspectos depressivos podem ser secundários às seqüelas fisiológicas e clínicas da desnutrição. Os sintomas de perturbação do humor devem, portanto, ser reavaliados após uma recuperação completa ou parcial do peso.

Características Obsessivo-Compulsivas, tanto relacionadas quanto não relacionadas com comida, com freqüência são proeminentes. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa preocupa-se excessivamente com alimentos, como dissemos acima.

Observações de comportamentos associados com outras formas de restrição alimentar sugerem que as obsessões e compulsões relacionadas a alimentos podem ser causadas ou exacerbadas pela desnutrição. Quando os pacientes com Anorexia Nervosa apresentam obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos, forma corporal ou peso, pode haver um diagnóstico conjunto e concomitante de Transtorno Obsessivo-Compulsivo.

Outras características ocasionalmente associadas com a Anorexia Nervosa incluem preocupações acerca de comer em público, sentimento de inutilidade, uma forte necessidade de controlar o próprio ambiente, pensamento inflexível, espontaneidade social limitada e iniciativa e expressão emocional demasiadamente refreadas.

Embora alguns pacientes com Anorexia Nervosa não apresentem anormalidades laboratoriais, a característica de semi-inanição deste transtorno pode afetar sistemas orgânicos importantes e produzir uma variedade de distúrbios. A indução de vômitos e o abuso de laxantes, diuréticos e enemas, por exemplo, podem causar diversos distúrbios. A desidratação pode ser refletida por um elevado nível de uréia sangüínea, a hipercolesterolemia é comum e os testes de função hepática podem estar alterados.

Níveis alterados de várias substâncias fundamentais ao equilíbrio interno podem acontecer, como por exemplo, hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. A indução de vômitos pode provocar alcalose metabólica, elevado o bicarbonato sérico, hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar acidose metabólica.

Os níveis de hormônio tiroideano (tiroxina sérica ou T4) podem estar diminuídos, assim como pode haver aumento da cortisona plasmática (hiperadrenocorticismo) e a resposta anormal a uma variedade de provocações neuroendócrinas são comuns. Em mulheres, baixos níveis de estrógeno sérico estão presentes, enquanto os homens têm baixos níveis de testosterona. Existe uma regressão do eixo hipotalâmico-pituitário-gonadal em ambos os sexos, no sentido de que o padrão de secreção de hormônio luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se àquele normalmente visto em pacientes pré-púberes ou na puberdade.

O eletrocardiograma das pessoas com Anorexia Nervosa pode estar também alterado. São observadas diminuição do ritmo cardíaco (bradicardia sinusal) e, algumas vezes, outras arritmias. O eletroencefalograma pode mostrar anormalidades difusas, refletindo uma encefalopatia metabólìca, conseqüente aos distúrbios hidroeletrolíticos. Os exames de imagem cerebral (tomografia) com freqüência podem mostrar um aumento na razão ventricular-cerebral.

O exame físico desses pacientes pode mostrar amenorréia (supressão de menstruações), queixas de intestino preso (constipação), dor abdominal, intolerância ao frio e letargia. Também pode haver queda significativa na pressão arterial (hipotensão), hipotermia e pele seca. Alguns pacientes ficam com os pelos do tronco mais finos desenvolvem (lanugo). A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa apresenta pulso lento (bradicardia).

A Anorexia Nervosa pode levar à morte em conseqüência das alterações orgânicas e metabólicas secundárias à desnutrição e desequilíbrio eletrolítico. Isso exige uma constante avaliação clínica e laboratorial. Sua evolução é variável, podendo ir de um episódio único com recuperação ponderal e psicológica completa, o que é mais raro, até evoluções crônicas com inúmeras internações e recaídas sucessivas.

O índice de mortalidade em função direta da doença é estimado entre 6 e 10%. A grande maioria dos pacientes mantém alterações psicológicas ao longo de toda a vida, tais como dificuldades de adaptação conjugal, papel materno mal elaborado, adaptação profissional ruim e desenvolvimento de outros quadros psiquiátricos, notadamente a depressão.

Características da Cultura, da Idade e do Sexo

A Anorexia Nervosa parece ter uma prevalência bem maior em sociedades industrializadas, nas quais existe abundância de alimentos e onde, especialmente no tocante às mulheres, ser atraente está ligado à magreza. O transtorno é provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Japão e África do Sul, mas poucos trabalhos examinaram a prevalência em outras culturas. Os pacientes que emigraram de culturas nas quais o transtorno é raro para culturas nas quais o transtorno é mais prevalente podem desenvolver Anorexia Nervosa, à medida que assimilam os ideais de elegância ligados à magreza.

Fatores culturais também podem influenciar as manifestações do transtorno. Por exemplo, em algumas culturas, a percepção distorcida do corpo pode não ser proeminente, podendo a motivação expressada para a restrição alimentar ter um conteúdo diferente, como desconforto epigástrico ou antipatia por certos alimentos.

A Anorexia Nervosa raramente inicia antes da puberdade, mas existem indícios de que a gravidade das perturbações mentais associadas pode ser maior nos pacientes pré-púberes que desenvolvem a doença. Entretanto, também há dados que sugerem que quando a doença se inicia durante os primeiros anos da adolescência (entre 13 e 18 anos de idade), ela pode estar associada com um melhor prognóstico. Mais de 90% dos casos de Anorexia Nervosa ocorrem em mulheres.

Epidemiologia

A taxa de prevalência de pacientes com anorexia é de 1% e, destes, cerca de 90% dos casos são em mulheres. A doença acomete mais freqüentemente classes sociais mais elevadas. A anorexia surge em 45% dos casos após dieta de emagrecimento; em 40% por ocasião de uma situação competitiva. Algumas profissões ligam esbelteza com realizações, e populações especiais (notavelmente bailarinas e modelos) demonstraram ter um risco incomumente alto para o desenvolvimento de transtornos alimentares. A incidência de Anorexia Nervosa tem aumentado nas últimas décadas.

Curso

A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.

O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes se recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa é em torno de 10%. A morte ocorre, com maior freqüência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.

Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do Humor, principalmente depressão, também foi constatado entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com Anorexia Nervosa.

Meninas com nove anos já fazem dieta 

Uma investigação conduzida no Reino Unido revela que, aos nove anos, são já muitas as crianças que se preocupam com o seu aspecto físico. Os cientistas da Universidade de Leeds chegaram à conclusão que uma e cada cinco meninas com nove anos de idade fazem dieta porque, na escola, os colegas troçam do seu aspecto físico.

O investigador principal do estudo, Andrew Hill, alerta para o risco que estas crianças correm de vir a desenvolver desordens alimentares durante a adolescência. Isto porque a forma encontrada pelas meninas para reduzir o peso passa, muitas vezes, por saltar refeições, evitar determinados tipos de comida e/ou comer menos durante o dia. Através do estudo, percebeu-se que existe um grupo etário específico que está a desenvolver uma preocupação exagerada em torno da imagem (Fonte: Cidade Médica Virtual).

No recreio, as crianças mais gordas são alvo de troça dos colegas mas são vários os fatores contribuem para esta preocupação: a pressão do órgãos de comunicação social, dos pares e da própria família. Todos estes vetores, em conjunto, levam as crianças a acreditar que, realmente, «é esteticamente agradável ser magro». Os investigadores também perceberam que as meninas que são alvo de troça por parte dos seus colegas apresentam uma personalidade mais frágil e baixa auto-estima, mesmo quando não são, de fato, gordas.

A psicóloga Denise Bellotto de Moraes, da disciplina de nutrição e metabolismo da Unifesp foi responsável por pesquisa que avaliou o comportamento de 316 adolescentes de dez a 19 anos de uma escola particular de SP.

No levantamento, verificou-se que metade das 178 meninas estava insatisfeita com seus corpos, contra 30% dos meninos. Das garotas, 30% faziam dieta sem precisar. Para nutricionistas, fisiologistas e pediatras o resultado dessa obsessão com as dietas é preocupante e pode comprometer o desenvolvimento, podendo, inclusive ser o início de distúrbios alimentares graves, como a bulimia e a anorexia.

O primeiro passo para uma alimentação saudável na adolescência é entender e aceitar as mudanças do corpo. Por exemplo; é normal que as meninas ganhem alguns quilos por volta dos dez anos, pois elas precisam de depósitos de gordura ( em média elas têm de ter de 18% a 20%) para a produção dos hormônios da puberdade e para se preparar para o fenômeno do "estirão", quando crescem rapidamente.

Critérios Diagnósticos Anorexia Nervosa

A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado). B. Medo intenso de ganhar peso ou se tornar gordo mesmo com o peso abaixo do normal. C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual. D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por ex., estrógeno.) Especificar tipo: Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o paciente não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômitos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).

Tratamento

Uma das primeiras dificuldades é a que diz respeito à aderir o paciente ao tratamento, pois, como imos, a negação da doença é muitas vezes parte integrante do quadro. As pacientes com anorexia nervosa em geral desconfiam dos médicos, os quais elas percebem como inimigos e interessados apenas em realimentá-las, em fazê-las perder a vontade de controlar seus pesos. Portanto, o médico deve encorajar hábitos alimentares normais e ganhos de peso sem que isto se torne o único foco do tratamento.

Dependendo das condições clínicas da paciente, é necessário, muitas vezes em função de uma caquexia, proceder a internação da paciente para restabelecimento de sua saúde em ambiente hospitalar. A família deve ser orientada sobre a gravidade do problema, sobre falsas expectativas e de que a cura não será fácil.

Se o tratamento é em regime de hospitalização procede-se à correçào hidroeletrolítica, dieta hipercalórica mesmo contra a vontade da paciente, correção de possíveis alterações metabólicas e início do tratamento psiquiátrico.

Psicologicamente deve-se abordar o caso cognitivamente e/ou comportamentalmente, encorajando a adoção de atitudes mais sadias por parte da paciente, que é recompensada com elogios e diminuição de situações aversivas como restrição de sua mobilidade. A psicoterapia individual é indicada visando a modificação do comportamento, das crenças e dos esquemas falhos de pensamento.

A psicofarmacoterapia é indispensável e, normalmente, se faz às custas de antidepressivos, notadamente com tricíclicos que tenham como efeito colateral também o estímulo do apetite e o ganho do peso, como é o caso da maprotilina, amitriptilinaou clomipramina. Havendo necessidade de sedação (quase sempre há), recomenda-se que seja feita com neurolépticos e, preferentemente, com aqueles que também aumentam o apetite, como é o caso da levomepromazina.

Mesmo após a melhora é bom ter em mente que as recaídas são freqüentes. No caso da internação, a taxa de recidiva imediata é superior a 25%. Portanto o acompanhamento destas pacientes deve-se fazer por anos.

para referir:

Ballone GJ, Moura EC - Anorexia Nervosa, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2008

Bulimia

Bulimia Vomitar depois de comer é um transtorno tanto alimentar quanto compulsivo.  As características essenciais da Bulimia Nervosa consistem em compulsões periódicas e métodos compensatórios inadequados para evitar ganho de peso. Além disso, a auto-avaliação dos pacientes com Bulimia Nervosa é excessivamente influenciada pela forma e peso do corpo, tal como ocorre na Anorexia Nervosa. Para qualificar o transtorno, a compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados devem ocorrer, em média, pelo menos duas vezes por semana por 3 meses.

Uma compulsão periódica é definida pela ingestão, num período limitado de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos pacientes consumiria sob circunstâncias similares.

O médico deve considerar o contexto no qual a compulsão periódica ocorreu; durante uma celebração ou uma ceia festiva, por exemplo, o que seria considerado um consumo excessivo em uma refeição comum é considerado normal.

Um "período limitado de tempo" refere-se a um período definido, geralmente durando menos de 2 horas. Um episódio isolado de compulsão periódica não precisa ser restrito a um contexto. Por exemplo, um paciente pode começar um episódio em um restaurante e continuá-lo ao voltar para casa. O ato de ingerir continuamente pequenas quantidades de comida durante o dia inteiro não seria considerado uma compulsão periódica.

Embora varie o tipo de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia (comer muito), ele tipicamente inclui doces e alimentos com alto teor calórico, tais como sorvetes ou bolos. Entretanto, as compulsões periódicas parecem caracterizar-se mais por uma anormalidade na quantidade de alimentos consumidos do que por uma avidez por determinados nutrientes, como carboidratos. Embora os pacientes com Bulimia Nervosa, durante um episódio de compulsão periódica, possam consumir mais calorias do que as pessoas sem Bulimia Nervosa consomem durante uma refeição, a proporção de calorias derivadas de proteínas, gorduras e carboidratos é similar.

Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente se envergonham de seus problemas alimentares e procuram ocultar seus sintomas. As compulsões periódicas geralmente ocorrem em segredo, ou dissimuladas tanto quanto possível. Um episódio pode, ou não, ser planejado de antemão e em geral (mas nem sempre) é caracterizado por um consumo rápido.

A compulsão periódica freqüentemente prossegue até que o paciente se sinta desconfortável, ou mesmo dolorosamente repleto. A compulsão periódica é tipicamente desencadeada por estados de humor disfóricos, estressores interpessoais, intensa fome após restrição por dietas, ou sentimentos relacionados a peso, forma do corpo e alimentos. A compulsão periódica pode reduzir temporariamente a disforia, mas autocríticas e humor deprimido freqüentemente ocorrem logo após.

Um episódio de compulsão periódica também se acompanha de um sentimento de falta de controle. Um paciente pode estar em um estado frenético enquanto leva a efeito a compulsão, especialmente no curso inicial do transtorno. Alguns pacientes descrevem uma qualidade dissociativa durante ou após os episódios de compulsão periódica.

Após a Bulimia Nervosa ter persistido por algum tempo, os pacientes podem afirmar que seus episódios compulsivos não mais se caracterizam por um sentimento agudo de perda do controle, mas sim por indicadores comportamentais de prejuízo do controle, tais como dificuldade em resistir a comer em excesso ou dificuldade para cessar um episódio compulsivo, uma vez iniciado. 0 prejuízo no controle associado com a compulsão periódica da Bulimia Nervosa não é absoluto, já que, por exemplo, um paciente pode continuar comendo enquanto o telefone toca, mas interromper o comportamento se um colega ou o cônjuge ingressar inesperadamente no mesmo aposento.

Outra característica essencial da Bulimia Nervosa é o uso recorrente de comportamentos compensatórios inadequados para prevenir o aumento de peso. Muitos pacientes com Bulimia Nervosa empregam diversos métodos em suas tentativas de. compensarem a compulsão periódica. A técnica compensatória mais comum é a indução de vômito após um episódio de compulsão periódica. Este método purgativo é empregado por 80 a 90% dos pacientes com Bulimia Nervosa que se apresentam para tratamento em clínicas de transtornos alimentares.

Os efeitos imediatos do vômito incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso. Em alguns casos, o vômito torna-se um objetivo em si mesmo, de modo que a pessoa come em excesso para vomitar ou vomita após ingerir uma pequena quantidade de alimento. Os pacientes com Bulimia Nervosa podem usar uma variedade de métodos para a indução de vômitos, incluindo o uso dos dedos ou instrumentos para estimular o reflexo de vômito.

Os pacientes em geral se tornam hábeis na indução de vômitos e por fim são capazes de vomitar quando querem. Raramente, os pacientes consomem xarope de ipeca para a indução do vômito. Outros comportamentos purgativos incluem o uso indevido de laxantes e diuréticos. Aproximadamente um terço dos pacientes com Bulimia Nervosautiliza laxantes após um ataque de hiperfagia. Raramente, os pacientes com este transtorno utilizam enemas após os episódios compulsivos, mas este quase nunca é o único método compensatório empregado.

Os pacientes com Bulimia Nervosa podem jejuar por um dia ou mais ou exercitar-se excessivamente na tentativa de compensar o comer compulsivo. Exercícios podem ser considerados excessivos quando interferem significativamente em atividades importantes, quando ocorrem em momentos ou contextos inadequados ou quando o paciente continua se exercitando apesar de lesionado ou de outras complicações médicas. Raramente, os pacientes com este transtorno podem tomar hormônio da tiróide na tentativa de prevenir o aumento de peso. Os pacientes com diabete melito eBulimia Nervosa podem omitir ou reduzir as doses de insulina, para reduzir o metabolismo dos alimentos consumidos durante os ataques de hiperfagia.

Os pacientes com Bulimia Nervosa colocam uma ênfase excessiva na forma ou no peso do corpo em sua auto-avaliação, sendo esses fatores, tipicamente, os mais importantes na determinação da auto-estima. As pessoas com o transtorno podem ter estreita semelhança com as que têm Anorexia Nervosa, em seu medo de ganhar peso, em seu desejo de perder peso e no nível de insatisfação com seu próprio corpo. Entretanto, um diagnóstico de Bulimia Nervosa não deve ser dado quando a perturbação ocorre apenas durante episódios de Anorexia Nervosa.

Causas

Pouco se conhece a respeito das causas da Bulimia Nervosa. Possivelmente exista um modelo onde múltiplas causas devem interagir para o surgimento da doença, incluindo aspectos socioculturais, psicológicos, individuais e familiares, neuroquímicos e genéticos.

Influência cultural tem ido apontada, atualmente, como um forte desencadeante; o corpo magro é encarado como símbolo de beleza, poder, autocontrole e modernidade. Desta forma a propaganda dos regimes convence o público de que o corpo pode ser moldado. Assim, a busca pelo corpo perfeito tem se manifestado em três áreas: nutrição/dieta, atividade física e cirurgia plástica. Nos EUA o números de lipoaspiração passou de aproximadamente 55.900 casos em 1981 para 101.000 em 1988.

Distúrbio da interação familiar, eventos estressantes relacionados à sexualidade e formação da identidade pessoal são apontados como fatores desencadeantes ou mantenedores da bulimia. Postula-se que alterações de diferentes neurotransmissores podem contribuir para o complexo sintomático, notadamente dos mesmos neurotransmissores envolvidos na depressão emocional.

Tipos

Os seguintes subtipos podem ser usados para especificar a presença ou ausência regular de métodos purgativos como meio de compensar uma compulsão periódica:

Tipo Purgativo. Este subtipo descreve apresentações nas quais o paciente se envolveu regularmente na auto-indução de vômito ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas durante o episódio atual.

Tipo Sem Purgação. Este subtipo descreve apresentações nas quais o paciente usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas durante o episódio atual.

Transtornos Associados

Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente estão dentro da faixa de peso normal, embora alguns possam estar com um peso levemente acima ou abaixo do normal. O transtorno ocorre, mas é incomum, entre pacientes moderada e morbidamente obesos. Há indícios de que, antes do início do Transtorno Alimentar, os pacientes comBulimia Nervosa estão mais propensos ao excesso de peso do que seus pares. Entre os episódios compulsivos, os pacientes com o transtorno tipicamente restringem seu consumo calórico total e selecionam preferencialmente alimentos com baixas calorias (diet) evitando alimentos que percebem como engordantes ou que provavelmente ativarão um ataque de hiperfagia.

Os pacientes com Bulimia Nervosa apresentam uma freqüência maior de sintomas depressivos (por ex., baixa auto-estima, insegurança) ou Transtornos do Humor(particularmente Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior). Em muitas ou na maior parte dessas pessoas, o distúrbio do humor começa simultaneamente ou segue o desenvolvimento da Bulimia Nervosa, sendo que com freqüência atribuem sua perturbação do humor à Bulimia Nervosa. Também pode haver maior freqüência de sintomas de ansiedade (por ex., medo de situações sociais) ou Transtornos de Ansiedade. Esses distúrbios do humor e de ansiedade comumente apresentam remissão após o tratamento efetivo da Bulimia Nervosa.

Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ouDependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou maisTranstornos da Personalidade.

Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.

Características da Cultura, da Idade e do Sexo

A Bulimia Nervosa ocorre, conforme relatado, com freqüência aproximadamente similares na maioria dos países industrializados, incluindo os Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália, Japão, Nova Zelândia e África do Sul. Poucos estudos examinaram a prevalência da Bulimia Nervosa em outras culturas. Em estudos clínicos da Bulimia Nervosa nos Estados Unidos, os pacientes com este transtorno eram principalmente brancos. mas o transtorno também foi relatado entre outros grupos étnicos.

Em amostras clínicas e populacionais, pelo menos 90% dos pacientes com Bulimia Nervosa são mulheres, como também ocorre na Anorexia Nervosa. Alguns dados sugerem que os homens com Bulimia Nervosa têm maior prevalência de obesidade pré-mórbida do que as mulheres com o transtorno.

A prevalência da Bulimia Nervosa entre mulheres adolescentes e adultas jovens é de aproximadamente 1-3%; a taxa de ocorrência deste transtorno em homens é de aproximadamente um décimo da que ocorre em mulheres.

A Bulimia Nervosa começa ao final da adolescência ou início da idade adulta. A compulsão periódica freqüentemente começa durante ou após um episódio de dieta. 0 comportamento alimentar perturbado persiste por pelo menos vários anos, em uma alta porcentagem das amostras clínicas. 0 curso pode ser crônico ou intermitente, com alternância de períodos de remissão e recorrência de ataques de hiperfagia. 0 resultado da Bulimia Nervosa a longo prazo é desconhecido.

Epidemiologia

A taxa de prevalência da Bulimia Nervosa é de 2 a 4% entre mulheres adolescentes e adultas jovens. A grande maioria dos pacientes com bulimia nervosa é do sexo feminino, na proporção de 9:1. O início dos sintomas vai dos últimos anos da adolescência até os 40 anos com idade média de início por volta dos 20 anos.

Algumas profissões em particular parecem apresentar maior risco, como é o caso dos jóqueis, atletas, manequins e pessoas ligadas à moda em geral, onde o rigor com o controle do peso é maior do que na população geral. Semelhante à anorexia nervosa. Aspectos socioculturais são importantes na medida em que a doença parece também mais comum em classes econômicas mais elevadas..

Curso

A idade média para o início da Bulimia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.

O curso e evolução da Bulimia Nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes se recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa é em torno de 10% e da Bulimia Nervosa é de 1%. A morte ocorre, com maior freqüência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.

Existe um risco aumentado de Transtrorno Alimentar entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com Bulimia Nervosa. Um risco maior de Transtornos do Humor, principalmente depressão.

Critérios Diagnósticos Bulimia Nervosa

A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos: 1. - ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares 2. - um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo) B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos. C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por 3 meses. D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa. Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

Tratamento

A grande maioria dos pacientes bulímicos deve ser tratada em nível ambulatorial, exceto nos casos onde o desequilíbrio metabólico exige uma intervenção mais intensiva. É interessante o tratamento ambulatorial pois, em geral, os pacientes são mulheres jovens estudantes ou com empregos, donas de casa e com filhos pequenos, onde o afastamento seria prejudicial.

Quando necessária, a internação ocorre por complicações associadas como: depressão com risco de suicídio, perda de peso acentuado com comprometimento do estado geral, hipopotassemia seguida de arritmia cardíaca e nos casos de comportamento multiimpulsivo (abuso de álcool, drogas, automutilação, cleptomania, promiscuidade sexual).

Alguns autores preconizam a prescrição de um plano de alimentação regular. Um diário de alimentação, pensamentos, sentimentos e comportamentos experimentados em cada situação. Este diário deverá ser discutido com o paciente de forma tranqüila e franca.

A psicoterapia pode ser de linha cognitiva e/ou comportamental e deve ajudar o paciente no entendimento dos seus aspectos dinâmicos assim como orientá-lo em questões práticas, por exemplo: planejando antecipadamente os horários quanto às atividades e refeições; tentar comer acompanhado; não estocar alimentos em casa; pesar-se apenas na consulta médica, etc.

Os antidepressivos têm demonstrado maior eficácia na diminuição dos episódios bulímicos; esses incluem antidepressivos tricíclicos, ou ISRS (inibidores seletivos da recaptação da serotonina), como por exemplo a fluoxetina e a fluvoxamina, mesmo na ausência de depressão coexistente. Outras medicações foram usadas sem resultados promissores.

para referir:

Ballone GJ, Ortolani IV - Bulimia Nervosa, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005

Maldade da Infância e Adolescência: Bullying

Maldade da Infância e Adolescência: Bullying Ao contrário do senso comum comportamento perverso nas crianças e adolescêntes é freqüente e acarreta em prejuízos importantes para a sociedade. Um dos grandes equívocos de nossa sociedade está em acreditar que basta ser criança para ser uma pessoa boazinha. Costumava causar impacto ao afirmar, politicamente incorreto, que as crianças são naturalmente más (parodiando Hobbes e seu Estado Natural). São elas que agridem os menores, pisam em formiguinhas, tocam fogo no rabo do gato, são egoístas ao extremo, querem tudo para elas próprias, judiam dos mais fracos e participam do fenômeno conhecido por Bullying. De fato, isso não é ser bonzinho (veja Violência e Agressão da Criança e Adolescente). O termo Bullying, que não existe na língua portuguesa. Ele significa formas de agressões intencionais repetidas por estudantes, que causam angústia ou humilhação a outro. Compreende, pois, todas as formas de atitudes agressivas, intencionais e repetidas, que ocorrem sem motivações evidentes, adotadas por um ou mais estudantes contra outro(s), causando dor e angústia, e executadas dentro de uma relação desigual de poder. O Bullying se encontra presente, possivelmente, em variadíssimas situações, tais como, colocar apelidos, ofender, zoar, gozar, sacanear, humilhar, discriminar, excluir, isolar, ignorar, intimidar, perseguir, assediar, aterrorizar, amedrontar, tiranizar, dominar, agredir, bater, chutar, empurrar, ferir, roubar, quebrar pertences, etc. Segundo artigo de Aramis Antônio Lopes Neto e Lauro Monteiro Filho o Bullying pode se manifestar de quatro formas diferentes: verbal, físico, psicológico e sexual. Referem pesquisas onde a maioria dos alunos vitimados por Bullying destaca como a situação mais freqüente a identificação por apelido com maldade e com propósitos de humilhação, seguido do roubo de pertences (39%), a indução ao uso de drogas (30%) e os ataques violentos (25%). Normalmente existem três tipos de pessoas envolvidas nessa situação de violência: oexpectador, a vítima e o agressor. O expectador é aquele que presencia as situações de Bullying e não interfere. Sua omissão deve-se por duas razões principais: por tornar-se inseguro e temeroso e por isso sentir medo de sofrer represálias ou, ao contrário, por estar sentindo prazer com o sofrimento da vítima e não tem coragem de assumir a identidade de agressor. Os expectadores do primeiro tipo (os mais medrosos), apesar de não sofrerem as agressões diretamente, podem se sentir incomodados com a situação e com a incapacidade de agirem. A vítima, por outro lado, costuma ser a pessoa mais frágil, com algum traço ligeiramente destoante do modelinho culturalmente imposto ao grupo etário em questão, traço este que pode ser físico (uso de óculos, alguma deficiência, não ser tão bonitinho...) ou emocional, como é o caso da timidez, do retraimento... Vítima costuma ser uma pessoa que não dispõe de habilidades físicas e emocionais para reagir, tem um forte sentimento de insegurança e um retraimento social suficiente para impedí-la de solicitar ajuda. Normalmente é uma pessoa retraída e com dificuldades para novas amizades ou para se adequar ao grupo. A vítima é freqüentemente ameaçada, intimidada, isolada, ofendida, discriminada, agredida, recebe apelidos e provocações, tem os objetos pessoais furtados ou quebrados. No ambiente familiar avítima apresenta sinais de evitação, medo ou receio de ir para escola, mas, não obstante, como dissemos, não procura ajuda dos familiares, professores ou funcionários da escola. Tudo isso acaba fazendo com que a vítima troque de escola freqüentemente, ou pior, que abandone os estudos. Nos casos mais graves a vítima contumaz acaba desenvolvendo uma severa depressão, podendo chegar a tentar ou cometer o suicídio. Os agressores no Bullying são, comumente, pessoas antipáticas, arrogantes e desagradáveis. Alguns trabalhos sugerem que essas pessoas vêm de famílias pouco estruturadas, com pobre relacionamento afetivo entre seus membros, são debilmente supervisionados pelos pais e vivem em ambientes onde o modelo para solucionar problemas recomenda o uso de comportamento agressivo ou explosivo.   Há fortes suspeitas de que as crianças ou jovens que praticam o Bullying têm grande probabilidade de se tornarem adultos com comportamentos anti-sociais, psicopáticos e/ou violentos, tornando-se, inclusive, delinqüentes ou criminosos. Normalmente o agressor acha que todos devem atender seus desejos de imediato e demonstra dificuldade de colocar-se no lugar do outro. O Bullying é um problema mundial, é um problema do ser humano imaturo, logo, deve acompanhar a humanidade desde a pré-história. É um fenômeno encontrado em toda e qualquer escola, não estando restrito a nenhum tipo específico de instituição: primária ou secundária, pública ou privada, rural ou urbana, em qualquer país. Os meninos estão mais envolvidos com o Bullying com uma freqüência muito maior, tanto como autores quanto como alvos. Já entre as meninas, embora com menor freqüência, o Bullying também ocorre e se caracteriza, principalmente, como prática de exclusão ou difamação De acordo com Rosana Del Picchia de Araújo Nogueira e Kátia A Kühn Chedid (veja), o conceito de Bullying pode também ser aplicado na relação de pais e filhos e entre professor e aluno, citando como exemplos, aqueles adultos que ironizam, ofendem, expõe as dificuldades perante o grupo, excluem, fazem chantagens, colocam apelidos preconceituosos e têm a intenção de mostrar sua superioridade e poder, usando deste comportamento freqüentemente. De acordo ainda com artigo Bullying na Escola e na Vida, de Nogueira e Chedid, citado acima, em Portugal um em cada cinco alunos (22%), de 6 a 16 anos, já foi Vítima deBullying na escola, sendo o local mais comum de ocorrência de maus-tratos os pátios de recreio (78% dos casos) e os corredores (31,5% dos casos). Na Espanha a incidência do Bullying se situa em torno de 15% a 20% nas pessoas em idade escolar, quase o mesmo observado em Portugal e em outros países da Comunidade Européia. Muitas crianças, Vítimas de Bullying, desenvolvem medo, pânico, depressão, distúrbios psicossomáticos e geralmente evitam retornar à escola. A fobia escolar geralmente tem como causa algum tipo dessa violência. Outras crianças que sofremBullying, dependendo das características de suas personalidade e das relações com os meios onde vivem, em especial entre suas famílias, poderão não superar totalmente os traumas sofridos na escola. Elas poderão crescer com sentimentos negativos e com baixa autoestima, apresentando sérios problemas de relacionamento no futuro. Poderão, outrossim, assumir um comportamento agressivo, vindo a praticar o Bullying no ambiente sócio-cupacional adulto e em casos extremos, poderão tentar ou a cometer suicídio. Raymundo de Lima, citando Lopes Neto (veja), observa que os casos de suicídio acontecem, em geral, nas pessoas que não suportaram a grande pressão psicológica doBullying. Observa ainda o pior efeito da pressão sofrida nos casos de Bullying seja, talvez, fazer a Vítima se sentir absolutamente inexpressiva, insignificante, abjeta, desprezível, enfim, uma agressão que combina fazer de conta que a Vítima não existe, aniquilando totalmente a autoestima, suprimindo, inclusive, as condições para ela desabafar com alguém. para referir: Ballone GJ, Moura EC - Maldade da Infância e Adolescência: Bullying - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008

Transtornos Emocionais na Escola

Transtornos Emocionais na Escola A escola além de um ambiente de aprendizado formal é também a primeira colocação social fora do núcleo familiar

A escola oferece um ambiente propício para a avaliação emocional das crianças e adolescentes por ser um espaço social relativamente fechado, intermediário entre a família e a sociedade. É na escola onde a performance dos alunos pode ser avaliada e onde eles podem ser comparados estatisticamente com seus pares, com seu grupo etário e social.

Com algum preparo e sensibilidade o professor estaria mais apetrechado do que os próprios pediatras, dispondo de maior oportunidade para detectar problemas cruciais na vida e no desenvolvimento das crianças.

Dentro da sala de aula há situações psíquicas significativas, nas quais os professores podem atuar tanto beneficamente quanto, consciente ou inconscientemente, agravando condições emocionais problemáticas dos alunos. Os alunos podem trazer consigo um conjunto de situações emocionais intrínsecas ou extrínsecas, ou seja, podem trazer para escola alguns problemas de sua própria constituição emocional (ou personalidade) e, extrinsecamente, podem apresentar as conseqüências emocionais de suas vivências sociais e familiares.

Como exemplo de condição emocional intrínseca estão os problemas psíquicos inerentes à própria pessoa, próprias do desenvolvimento da personalidade, dos traços herdados e das características pessoais de cada um. Incluem-se aqui os quadros associados aos traços ansiosos da personalidade, como por exemplo a Ansiedade de Separação na Infância, os Transtornos Obsessivo-Compulsivos, o Autismo Infantil, aDeficiência Mental, Déficit de Atenção. Incluem-se também os quadros associados aos traços depressivos da personalidade, como é o caso da Depressão na Adolescência,Depressão Infantil , e outros mais sérios, associados à propensão aos quadros psicóticos, como a Psicose Infantil, Psicose na Adolescência e associados aos transtornos de personalidade, a exemplo dos Transtorno de Conduta, entre outros.

Entre as questões externas à personalidade capazes de se traduzirem em problemas emocionais, encontram-se as dificuldades adaptativas da Adolescência e Puberdade, doAbuso Sexual Infantil, os problemas relativos à Criança Adotada, à Gravidez na Adolescência, à Violência Doméstica, aos problemas das separações conjugais dos pais, morte na família, doenças graves, etc.

O preparo e bom senso do professor é o elemento chave para que essas questões possam ser melhor abordadas. A problemática varia de acordo com cada etapa da escolarização e, principalmente, de acordo com os traços pessoais de personalidade de cada aluno. De um modo geral, há momentos mais estressantes na vida de qualquer criança, como por exemplo, as mudanças, as novidades, as exigências adaptativas, uma nova escola ou, simplesmente, a adaptação à adolescência.

As crianças e adolescentes, como ocorre em qualquer outra faixa etária, reagem diferentemente diante das adversidades e necessidades adaptativas, são diferentes na maneira de lidar com as tensões da vida. É exatamente nessas fases de provação afetiva e emocional que vêem à tona as características da personalidade de cada um, as fragilidades e dificuldades adaptativas.

Erram, alguns professores menos avisados, ao considerar que todas as crianças devessem sentir e reagir da mesma maneira aos estímulos e às situações ou, o que é pior, acreditar que submetendo indistintamente todos alunos às mais diversas situações, quaisquer dificuldades adaptativas, sensibilidades afetivas, traços de retraimento e introversão se corrigiriam diante desses “desafios” ou diante da possibilidade do ridículo. Na realidade podem piorar muito o sentimento de inferioridade, a ponto da criança não mais querer freqüentar aquela classe ou, em casos mais graves, não querer mais ir à escola.

Para as crianças menores, por exemplo, existem as ameaças ou a ridicularização pelas mais velhas, e esse sentimento de ridicularização é tão mais contundente quanto mais retraída e introvertida é a criança. Já, para os adolescentes, as ameaças de ansiedade geradas em ambiente intraclasse são o desempenho aquém da média nos times esportivos, nos trabalhos em grupo, as diferenças sócio-econômicas entre os colegas, as diferenças no estilo e nas possibilidades de vida, no vestuário, etc.

Como se sabe, a escola é um universo de circunstâncias pessoais e existenciais que requerem do educador (professor, dirigente ou staff escolar), ao menos uma boa dose de bom senso, quando não, uma abordagem direta com alunos que acabam demandando uma atuação muito além do posicionamento pedagógico e metodológico da prática escolar.

O tão mal afamado "aluno-problema", pode ser reflexo de algum transtorno emocional, muitas vezes advindo de relações familiares conturbadas, de situações trágicas ou transtornos do desenvolvimento, e esse tipo de estigmatização docente passa a ser um fardo a mais, mais um dilema e aflição emocional agravante. Para esses casos, o conhecimento e sensibilidade dos professores podem se constituir em um bálsamo para corações e mentes conturbados.

1 - Fatores Extrínsecos capazes de causar Transtornos Emocionais

Jane Madders (Maders J - Relax and be happy. Union Paperbacks 1987) trabalhou com uma classe do curso primário e com seus colegas na elaboração de uma lista de fatos e acontecimentos importantes capazes de produzir transtornos emocionais. A partir de tais eventos Madders elaborou uma lista de gravidade relativamente decrescente, pois, o grau de importância desses eventos pode variar de acordo com a faixa etária:

Ranking dos eventos que produzem transtornos emocionais (ordem decrescente de importância)

1. Perda de um dos pais (morte ou divórcio) 2. Urinar na sala de aula 3. Perder-se; ser deixado sozinho 4. Ser ameaçado por crianças mais velhas 5. Ser o último do time 6. Ser ridicularizado na classe 7. Brigas dos pais 8. Mudar de classe ou de escola 9. Ir ao dentista/hospital 10. Testes e exames 11. Levar um boletim ruim para casa 12. Quebrar ou perder coisas 13. Ser diferente (sotaque ou roupas) 14. Novo bebê na família 15. Apresentar-se em público 16. Chegar atrasado na escola

A partir dessa lista, podemos ver alguns fatores aflitivos do dia-a-dia dos alunos. Por exemplo, observe-se que urinar na sala de aula é a segunda maior preocupação e, por comparação, um novo bebê na família aparece em 14o. lugar. Isso sugere que, para uma criança ou adolescente em idade escolar, as coisas que a depreciam diante de seus colegas podem provocar níveis mais elevados de frustração, estresse, ansiedade ou depressão.

O mesmo fenômeno pode acontecer com as minorias étnicas ou dos alunos culturalmente diferentes, como por exemplo, portadoras de sotaque. Evidentemente não devemos nunca esquecer que algumas crianças são mais vulneráveis a transtornos emocionais do que outras.

As variáveis ambientais, particularmente aquelas que dizem respeito ao funcionamento familiar, também podem influenciar muito a resposta das crianças e adolescentes aos estressores escolares e, conseqüentemente, ao surgimento de algum transtorno emocional. Há uma espécie de efeito de proteção exercido pelos bons relacionamentos familiares que se estende até a adolescência.

Separação dos Pais

Uma das mais comuns experiências ambientais, hoje em dia, capazes de determinar alterações emocionais nos alunos é a separação conjugal dos pais. Na escala de Madders vem em primeiro lugar.

Durante os momentos difíceis da separação conjugal, tanto os pais quanto, de um modo geral, a própria criança (um pouco menos, em relação aos adolescentes) esperam que os professores assumam uma atitude mais incisiva e uma maneira mais compreensiva e afetuosa ao lidar com o aluno emocionalmente abalado. Mesmo quando os pais finalmente se separam, as crianças geralmente precisam de algum tempo (2 anos ou mais) para se adaptar à nova situação. Tudo leva a crer ser preferível que os pais que estão se separando deixem claro o rompimento, apesar desta atitude poder ser muito angustiante para os filhos, procurando oferecer explicações compatíveis com o grau de entendimento das crianças.

As pesquisas sugerem que quanto menores forem os filhos, menos desejam a separação dos pais, ainda que o relacionamento entre eles seja bastante problemático. A maioria dos filhos pequenos prefere que os pais permaneçam juntos e, mesmo após o divórcio ou o novo casamento, ainda fantasiam a possibilidade de uma reconciliação. Elas passam por um processo semelhante ao da perda e do luto.

As crianças em idade escolar são perfeitamente capazes de observar e vivenciar qualquer clima de hostilidade e animosidade entre seus pais. Ainda que na fase pré-separação a tática de beligerância dos pais seja do tipo "agressão pelo silêncio", dependendo da idade da criança haverá percepção sobre o tipo de clima que existe entre o casal e que o casamento está atravessando sérias dificuldades.

A auto-estima da criança é fortemente beneficiada pelo sentimento de fazer parte de uma identidade herdada dos pais (de ambos). Suas características geralmente são comentadas por amigos e parentes, comparando-a com os pais, e tornam-se parte da identidade pessoal da criança.

Durante a separação e depois dela, as críticas que os pais fazem um ao outro podem levar a criança a sentir que parte da sua própria identidade também é ruim e sem valor. Freqüentemente, há uma dramática perda de auto-estima durante a separação e o divórcio e isso pode levar ao isolamento social, revolta, agressividade, desatenção, enfim, alterações comportamentais próprias de um estado depressivo (típico ou atípico). Essas alterações no comportamento do aluno podem ser considerados um aviso sobre a necessidade de ajuda e apoio.

O que pode melhorar a afetividade das crianças na separação conjugal dos pais são informações claras e honestas sobre o futuro. Mas nem sempre os próprios pais sabem muito a esse respeito, tornando a iniciativa dos professores nesse sentido muito mais difícil.

Algumas crianças consideram a escola como um refúgio dos problemas familiares pois, tanto o ambiente escolar quanto os professores, continuam constantes em sua vida durante esse período de grande reviravolta existencial. Mesmo assim, nem sempre esses alunos aceitarão conversar a respeito das dificuldades que enfrentam em casa (neste caso, a separação). Novamente, serão as alterações em seu desempenho e comportamento que denunciarão a existência de problemas emocionais.

A sensação de solidão, tristeza e a dificuldade de concentração na escola, tudo isso contribui para uma depressão infantil ou da adolescência, complicando muito o inter-relacionamento pessoal e o rendimento escolar. Pode haver dificuldade de concentração, motivação insuficiente para completar tarefas, comportamento agressivos com os colegas e faltas em excesso. Não se afasta, nesses casos, a necessidade dos professores orientarem algum ou ambos os pais para a procura de ajuda especializada para o aluno.

para referir:

Ballone GJ, Moura EC - Problemas Emocionais na Escola, Parte 1, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2008

Depressão na Infância

Depressão na Infância Erram as pessoas que acreditam que crianças não ficam deprimidas porque não têm problemas.

Estão enganadas as pessoas que dizem: “crianças não ficam deprimidas porque não têm problemas”. E quem disse que precisa ter problemas para ter depressão? Problemas podem proporcionar tristeza, ansiedade, angústia, mas depressão é outra coisa. É claro que as vivências podem agravar ou desencadear estados de humor problemáticos, entretanto. depressão não é uma resposta imediata e automática das vivências. Trata-se de uma doença, um transtorno afetivo, um desarranjo cerebral funcional com sólida base bioquímica (conheça Depressão).
Além de existir depressão em crianças, geralmente ela se manifesta com um quadro atípico nesta faixa etária. A criança comumente não tem recursos comunicativos para externar sentimentos típicos de angústia, de desesperança ou mesmo de reconhecer a autoestima baixa. Mesmo sentindo um vazio dentro de si, um medo indefinido, insegurança, perda de prazer com as coisas, perspectivas futuras sombrias, a criança, dependendo da idade, não consegue ter consciência clara e definida desses sentimentos e muito menos consegue externá-los adequadamente. Por isso, na criança a depressão tem quadro clínico completamente diferente do adulto.
O Transtorno Depressivo Infantil é um quadro sério e capaz de comprometer o desempenho, o desenvolvimento e a maturidade psicossocial da criança. A maior dificuldade no diagnóstico e tratamento da depressão infantil é a descrença em sua existência ou a tentativa de minimizar o problema por parte de familiares. A negação da depressão infantil é fortemente influenciada  pelo excesso de psicologismo dos autores que atribuíam à depressão uma origem exclusivamente vivencial, juntamente com o pouco conhecimento dos fatores biológicos das depressões.
Mas, o empenho em minimizar ou negar o problema não foi suficiente para fazer desaparecer a depressão infantil da realidade clínica. Ela existe de verdade e continua fazendo vítimas na mesma proporção em que profissionais que lidam com crianças, pais e, principalmente avós, teimam em achar que criança não fica deprimida.
Outro fator que compromete o entendimento da depressão infantil é a grande diferença entre seus sintomas e os sintomas da depressão do adulto. Enquanto o adulto deprimido consegue falar sobre seus sentimentos, deixando clara a tonalidade depressiva de seu afeto e, consequentemente, de seus sintomas depressivos, a criança não consegue ter consciência de sua depressão, a qual só pode ser indiretamente suspeitada através de alguma atitude ou  comportamento característico. Nissen, desde 1983 relacionava os principais comportamentos que caracterizavam a depressão infantil. Eram eles:

1 - Humor instável,
2 - Autodepreciação,
3 - Agressividade ou irritação,
4 - Distúrbios do sono,
5 - Queda no desempenho escolar,
6 - Diminuição da socialização,
7 - Modificação de atitudes em relação à escola,
8 - Perda da energia habitual, do apetite e/ou do peso.

Não há necessidade de satisfazer toda lista de comportamentos de Nissen para o diagnóstico da depressão infantil, assim como, existem outros tantos comportamentos relacionados ao transtornos afetivos e que não estão listados. Na criança e no adolescente a forma atípica desse transtorno afetivo esconde os verdadeiros sentimentos depressivos sob uma máscara de medo, e/ou irritabilidade, e/ou agressividade, hiperatividade, retraimento, rebeldia. As crianças mais novas, devido a incapacidade para comunicar verbalmente seu verdadeiro estado emocional, manifestam a depressão de forma mais atípica ainda, notadamente com hiperatividade.
Apesar da maioria das crianças com depressão manifestar sintomatologia atípica, algumas delas também podem apresentar sintomas clássicos, tais como tristeza, ansiedade, expectativa pessimista, mudanças do hábito alimentar e do sono, ou ainda problemas físicos, tais como dores inespecíficas, fraqueza, tonturas, mal estar geral, enfim, queixas que não respondem ao tratamento médico habitual.
Apesar da tamanha importância da Depressão da Infância e Adolescência em relação à qualidade da vida emocional, desempenho escolar, ajuste interpessoal, desenvolvimento da personalidade e tantas outras áreas da atividade humana, esse quadro não tem sido devidamente valorizado por familiares e pediatras e nem adequadamente diagnosticado (Veja Depressão na Adolescência).
A depressão na criança ou no adolescente pode ser inicialmente percebida como perda de interesse pelas atividades habitualmente interessantes, tal como uma espécie de aborrecimento constante diante dos jogos, brincadeiras, esportes, sair com os amigos, escola, etc. Além dessa apatia, preguiça e redução significativa da atividade, às vezes pode haver tristeza, mas essa não é a regra geral.
De forma complementar aparecem sintomas significativos, como por exemplo, diminuição da atenção e da concentração, perda da confiança em si mesmo, sentimentos de inferioridade, baixa autoestima, ideias de culpa e inutilidade, tendência ao pessimismo, transtornos do sono e da alimentação e, dependendo da gravidade do quadro, até ideação suicida.
Do ponto de vista biológico, a depressão é encarada como uma possível disfunção dos neurotransmissores e neuroreceptores, com fortes evidências de fatores genéticos. Antigamente classificava-se esse tipo de depressão como sendo endógena, ou seja, de natureza constitucional. Embora as classificações atuais não utilizem mais esses termos, o conceito de Depressão Endógena permanece verdadeiro e esse é o tipo de depressão que afeta as crianças com mais frequência.
Além desse tipo endógeno de depressão, existe também aquela de natureza psicológica, associada às vivências e aspectos psicodinâmicos da personalidade. Na perspectiva social a depressão pode representar uma desadaptação, geralmente consequência de alteração dos mecanismos culturais, familiares, escolares, etc. Nesse caso as variáveis psicológicas e sociais caracterizam um tipo de depressão anteriormente chamada de Depressão Exógena, ou seja, a depressão que representa uma reação psicológica a questões existenciais.
IncidênciaO reconhecimento do quadro depressivo infantil e da adolescência como transtorno capaz de afetar pessoas dessa faixa etária foi reivindicada pelo IV Congresso da União de Psiquiatras da Infância Europeus realizado em Estocolmo em 1971 (Annell, 1972). Isso resultou na elaboração de critérios de diagnóstico para o denominando Transtorno Depressivo da Infância e Adolescência .
Os dados de prevalência do Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência não são unânimes entre os pesquisadores, pois os métodos de pesquisa e de avaliação são bastante variados, assim como é grande a diversidade dos locais onde os estudos são realizados e das populações observadas.
Estudos norte-americanos revelam incidência de depressão em 0,9% das crianças pré-escolares, em 1,9% nas escolares e 4,7% em adolescentes (Kashani, 1988 e Weller, 1991). Mas esses números são muitíssimos otimistas, notadamente em nosso meio. Ainda, conforme constatou Rutter em 1986, os quadros depressivos são muito mais frequentes na adolescência do que na infância.
Em 1995, Goodyar mostra uma prevalência do Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência entre o 1,8% e 8,9%. Esses números são compatíveis com pesquisas mais recentes. Jose Luis Pedreira Massa (2003) assinala que na Espanha a média de transtornos depressivos na população infantil menor de 12 anos pode situar-se em torno de 9%, sendo algo superior na adolescência.
SintomasA Depressão Infantil não se traduz, invariavelmente, por tristeza e outros sintomas típicos dos adultos, como foi dito acima. É muito importante saber que existem momentos nos quais as crianças podem estar tristes, irritadas ou aborrecidas em resposta a vivências cotidianas e circunstanciais. Essas manifestações emocionais nada têm a ver com depressão, pois são fisiológicas, fugazes e passageiras. Entretanto, pode-se suspeitar de algum componente depressivo quando as manifestações de aborrecimento, birra, irritação, inquietação ou outros rompantes são constantes e frequentes, quase caracterizando uma maneira dessa criança ser e reagir.
Nas crianças e adolescentes é comum a depressão ser acompanhada também de sintomas físicos, tais como fadiga, perda de apetite, diminuição da atividade, queixas inespecíficas,  como cefaleia, lombalgia, dor nas pernas, náuseas, vômitos, cólicas intestinais, vista escura, tonturas, etc. A Depressão na Infância e Adolescência costuma se manifestar ainda por insônia, choro, baixa concentração, irritabilidade, rebeldia, tiques, medos, lentidão psicomotora, problemas de memória, desesperança, ideações e tentativas de suicídio. A tristeza pode ou não estar presente.
Na esfera do comportamento, a Depressão na Infância e Adolescência pode causar deterioração nas relações interpessoais, familiares e sociais, perda de interesse por pessoas e isolamento. As alterações cognitivas da Depressão Infantil, principalmente relacionadas à atenção, raciocínio e memória interferem sobremaneira no rendimento escolar.
A expressão clínica da depressão na infância e adolescência é bastante variável entre os pacientes e também em função das diversas faixas etárias, dos diversos ambientes socioculturais, estruturas familiares. Baseando-se nas tabelas para diagnóstico, revistas por José Carlos Martins, podemos compor a seguinte listagem de critérios:

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE DEPRESSÃO INFANTIL

1- Mudanças de humor significativa 2- Diminuição da atividade e do interesse 3- Queda no rendimento escolar, perda da atenção 4- Distúrbios do sono 5- Aparecimento de condutas agressivas 6- Autodepreciação 7- Perda de energia física e mental 8- Queixas somáticas 9- Fobia escolar 10- Perda ou aumento de peso 11- Cansaço matinal 12- Aumento da sensibilidade (irritação ou choro fácil) 13- Negativismo e Pessimismo 14- Sentimento de rejeição 15- Ideias mórbidas sobre a vida 16- Enurese e encoprese (urina ou defeca na cama) 17- Condutas antissociais e destrutivas 18- Ansiedade e hipocondria

Evidentemente, como em todos manuais de diagnóstico, não é obrigatório completar todos os critérios da lista acima para se diagnosticar a depressão infantil. Para sugerir a necessidade de atenção especial a criança deve satisfazer um número suficiente desses itens.

Dependendo da intensidade da depressão, pode haver substancial desinteresse pelas atividades rotineiras, queda no rendimento escolar, diminuição da atenção e hipersensibilidade emocional. Surgem ainda preocupações típicas de adultos e que não fazem parte das preocupações próprias dessa faixa etária, tais como, a respeito da economia doméstica, saúde, emprego e estabilidade dos pais, medo da separação, da morte e grande ansiedade.

Hoje em dia já se pode pensar se algumas patologias bem definidas da infância, como é o caso, por exemplo, do Déficit de Atenção por Hiperatividade, ou alguns casos deDistúrbios de Conduta, Ansiedade de Separação na Infância, entre outros, não seriam também formas atípicas de depressões na infância. A favor de tal ideia está o fato desses quadros responderem muito bem ao uso de antidepressivos.

Suspeita de Diagnóstico O exame psíquico da criança nem sempre mostra os sentimentos e emoções claramente leais ao verdadeiro estado emocional interno. Um esforço de bom senso e perspicácia deve ser dedicado ao exame clínico, aumentando assim a possibilidade da criança menor ter seus sentimentos compreendidos. Em muitos casos, o único item a chamar atenção é uma maior sensibilidade emocional, choro fácil, inquietação, rebeldia e irritabilidade.

As mudanças de comportamento na criança são de extrema importância, tão mais importantes quanto mais súbitas essas mudanças tiverem aparecido. Assim, diante da depressão, crianças antes bem adaptadas socialmente passam a apresentar condutas irritáveis, destrutivas, agressivas, com a violação de regras sociais anteriormente aceitas, oposição à autoridade, preocupações e questionamentos de adultos. Essas mudanças no comportamento podem ser decorrentes do desenvolvimento da depressão.

Tendo em vista a importância das mudanças de comportamento infantil, pais e professores devem ficar atentos para acontecimentos que chamam atenção, que sejam incomuns se comparadas estatisticamente à maioria das crianças na mesma situação etária e sociocultural.

Os sintomas iniciais de possível depressão na criança em idade escolar podem incluir, por exemplo, uma redução significativa do interesse e da atenção. Em não se tratando de uma depressão biológica ou com importante componente hereditário, algumas causas ambientais podem ser capazes de comprometer o interesse e a atenção da criança, como por exemplo, os problemas domésticos, bem como as dificuldades na adaptação ao ambiente escolar que acontecem em mudanças de escola.

O baixo rendimento escolar e as dificuldades de aprendizagem também estão presentes nos quadros depressivos da infância, seja da depressão biológica, seja das reações depressivas aos problemas vivenciais. Declínio no rendimento escolar, particularmente acompanhado de desinteresse geral, pode ser reflexo de ambiente escolar estressante por conta de colegas ou professores. A falta de empatia com professores, eventuais situações vexatórias diante dos colegas ou bullying podem resultar em severo desinteresse (Veja Dificuldades de aprendizagem).

O sintoma de desinteresse proporcionado pela depressão é de origem emocional, é a perda do prazer ou gosto em fazer as coisas e acaba resultando em abandono de atividades antes prazerosas. A criança com tal desinteresse torna-se mais retraída, apática e isolada. O sintoma de desânimo, por sua vez, é físico, e surge como uma perda da energia global, geralmente confundida com preguiça e responsável até por exames de sangue em busca de uma anemia que não se confirma.

Na depressão infantil podem existir explosões emocionais desproporcionais aos estímulos, bem como rebeldia, birra, implicância, atitudes de oposição. Entretanto, é muito importante determinar se esses sintomas estão, de fato, relacionados com um quadro depressivo ou se são parte das erupções emocionais normais do desenvolvimento infantil.

Para se estabelecer o diagnóstico de depressão na criança é necessário avaliar sua situação familiar, existencial, o nível de maturidade emocional e, principalmente, a autoestima. Além das entrevistas com a criança, é importante observar sua conduta segundo informações dos pais, professores e outros colegas médicos ou psicólogos, atribuindo pesos adequados a cada uma dessas informações.

Disforia e DepressãoUma variação afetiva menos grave que a depressão, mas que também pode necessitar cuidados especiais, é a chamada Disforia. A Disforia é uma oscilação do humor comum e cotidiana sem o mesmo peso da doença depressiva franca. Trata-se de respostas afetivas bastante expressivas aos eventos diários e, embora sejam emocionalmente exuberantes, tais reações são breves e não comprometem significativamente a adaptação social, escolar e familiar. Se a preferência é chamar as crianças disfóricas de crianças sensíveis ou exageradamente sentimentais não tem problema, mas o conceito de Disforia deve ser lembrado para não evoluir para a Distimia dos adultos (Veja o que éDistimia na página Depressão: Tipos).

Na realidade, a Disforia é um sentimento de tristeza, angústia e abatimento emocional desproporcional que pode surgir sem motivo aparente ou em decorrência dos problemas existenciais normais e cotidianos, tais como as correções dos pais, desentendimentos com irmãos, aborrecimentos na escola, frustrações variadas, etc. A diferença entre Disforia e Depressão é em relação à evolução benigna da Disforia, o que nem sempre acontece no quadro depressivo.

Comparativamente, existe maior dificuldade adaptativa da criança disfórica na lida com as exigências da vida, como por exemplo, diante das mudanças, seja de escola, de babá, de cama, de quarto, ou diante da chegada de um irmãozinho, ou quando há necessidade de esperar (alguma coisa)... A recuperação das vivências estressantes do cotidiano é mais demorada na criança com Disforia do que na criança normal, mas, apesar dessas pequenas dificuldades, a Disforia não tem nunca o mesmo grau de gravidade da depressão franca.

Evolução dos sintomas com a idade 
Antes da fala, ou seja, na fase pré-verbal é possível suspeitar do humor (ou afeto) rebaixado através de expressões mímicas e do comportamento da criança. A inquietação, o retraimento social, choro frequente, recusa alimentar, apatia e alterações do sono podem ser indícios de humor deprimido nesta fase.

Na fase pré-escolar as crianças podem somatizar o transtorno afetivo, manifestando dor abdominal, alteração do apetite, falta do ganho de peso, retardo no desenvolvimento físico esperado para a idade, fisionomia triste, irritabilidade, hiperatividade e medo inespecífico. 

Dos 2-3 anos até a fase escolar, algumas vezes a Depressão Infantil pode se manifestar com quadro de Ansiedade de Separação na Infância, onde existe sólida aderência da criança à figura de maior contacto (normalmente a mãe), ou até sinais sugestivos de regressão psicoemocional, como a fala mais atrasada, encoprese (evacuar na roupa) e enurese (xixi na roupa).

Na fase escolar, o cansaço, a dificuldade de concentração, alterações da memória e astenia são as complicações da Depressão Infantil que mais interferem no rendimento escolar e aprendizagem (veja Dificuldades de Aprendizagem). Isso gera fracassos e a confrontação continuada com fracassos acaba proporcionando autoestima muito baixa, podendo levar a criança a apresentar sentimentos de inferioridade, isolamento social e até mesmo problemas de conduta.

Os quadros que se apresentam como Fobia Escolar e caracterizados pela evitação da escola, ou que apresentam dores inespecíficas, febre sem causa aparente e outros sintomas obscuros que sugerem propósito de evitar a escola, podem ser entendidos como somatização consequente à ansiedade e depressão. 

Deve-se avaliar a presença de baixa autoestima, perda de prazer e, muitas vezes, até ideação suicida durante a fase escolar. Podem ser encontradas também, nesses casos, expectativas negativas e pessimistas da vida, mas, como a criança tem dificuldades para expressar questões existenciais ou de seu mundo, essa investigação tem sido muito difícil.

Os sintomas físicos e somatizados também podem ocorrer na criança depressiva. Cerca de 30% dos pacientes deprimidos apresenta diminuição de apetite e 30% refere aumento, principalmente nas meninas. Há também alterações do sono com insônia inicial (dificuldade para começar a dormir) presente em 60% dos casos e, um pouco menos frequente, a clássica insônia terminal, que é caracterizada pelo despertar muito cedo. 

Transtorno da Afetividade na infância precoceDurante muitos anos a depressão infantil adolescência não foi devidamente considerada ou, quando muito, esperava-se encontrar nas crianças a mesma sintomatologia do adulto deprimido. Critérios mais adequados de diagnóstico, juntamente com a eficácia incontestável dos tratamentos, com notável melhora na qualidade de vida emocional e no desempenho dessas crianças, conscientizaram os profissionais envolvidos na área da existência desse quadro.

Para essas alterações afetivas possíveis na primeira infância a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou uma série de critérios de observação. Foi um grande passo na descrição dos transtornos psicológicos nesta faixa etária, dividindo-os em duas categorias:

1. Reação de Abandono (ou de Dor e Aflição Prolongadas), que é específica das situações onde falta a figura materna ou de um cuidador afetivamente adequado, e;
2. Depressão na Infância Precoce.

Na primeira infância se detectam alterações depressivas quando o lactente é pouco comunicativo, confundido normalmente com um bebê muito bonzinho ou, por outro lado, quando a depressão se manifesta com irritabilidade, caracterizando bebês irritáveis, com tendência a hiperexcitabilidade, ou ainda, com retraimento social e aversão a estranhos, fazendo os bebês estranharem muito as mínimas mudanças em seu entorno.

Na faixa etária bastante precoce existe a questão do apego, que é um impulso primário e inato, parte de um processo de seleção natural onde a criança desenvolve um fortevínculo afetivo para com a figura de maior ligação afetiva, em geral a mãe. O apego é uma resposta de busca de proteção necessária à sobrevivência da espécie. O bebê afetivamente mais sensível pode ter dificuldades em relação ao apego e vice-versa, ou seja, problemas na oferta do vínculo afetivo podem ocasionar dificuldades afetivas futuras.

A afetividade normal se relaciona com um vínculo afetivo ou apego seguro e satisfatório, da lactância até três anos e meio (ou 6 anos segundo Bowlby), mas certos padrões inseguros de apego podem ocorrer quando existe alguma tendência depressiva. O padrão de apego desenvolvido desde tenra idade será uma das molas mestras para futuros sentimentos de conforto e segurança determinados pelas relações posteriores.

Quando os lactentes são separados bruscamente de sua figura de apego, como é o caso de uma hospitalização precoce, morte da mãe ou abandono, suas reações tendem a seguir um padrão semelhante ao processo de luto do adulto. Assim, em uma primeira fase da separação o lactente bruscamente apartado pode manifestar ira e desespero. Isso dura algum tempo.

Na segunda fase dessa separação a criança tende a ficar apática e quase imóvel. É a fase de desapego ou indiferença. Nessa etapa a criança não manifesta mais emoções diante do reencontro com a figura com a qual antes era apegada. Algumas mães que reencontram seus bebês depois de algum tempo de ausência percebem que eles se comportam como se nem a conhecessem. Essa experiência de perda não se relaciona com as necessidades de alimento, mas sim de calor, carinho ou contato.

Dois fatores têm especial importância nas características da separação: o temperamento da criança e as características pessoais da figura materna. Quanto mais sensível afetivamente for a criança, maiores os prejuízos futuros que a separação ou abandono proporcionarão. O estado de Dor e Aflição Prolongada pode se manifestar por qualquer etapa da sequência: protesto, desespero e desinteresse. Vejamos a sucessão de acontecimentos que podem ocorrer durante a separação ou abandono:

Inicialmente a criança chora, chama e busca ao genitor ausente, recusando quaisquer tentativas de consolo por outras pessoas. Em seguida há retraimento emocional que se manifesta por letargia, expressão facial de tristeza e falta de interesse nas atividades apropriadas para a idade. Em um terceiro momento há desorganização dos horários de comer e dormir. Em seguida a criança manifesta regressão com perda de hábitos já adquiridos, como por exemplo, passa a fazer xixi e/ou coco na roupa (ou cama), falar como se fosse mais novo

Aí vem a fase de desinteresse paradoxal, o qual se manifesta por indiferença às recordações da figura de apego. Há aqui uma espécie de "ouvido seletivo" e a criança parece não reconhecer o nome ou a voz da figura de apego. Às vezes surge um comportamento alternativo ao desinteresse paradoxal, ou seja, algumas crianças podem mostrar-se exatamente ao contrário das características acima. Nesse caso elas se tornam extremamente sensíveis a qualquer recordação da figura de apego, podendo manifestar mal estar agudo diante de estímulos que lembrem a pessoa.

Tratamento
Ao se pensar no tratamento o passo mais importante é a certeza do diagnóstico. Depois de diagnosticada depressão infantil é necessário avaliar o grau da doença e sua origem. Nas crianças menores a probabilidade de existir forte componente orgânico é maior, principalmente se houver antecedentes familiares de transtorno afetivo. Nas crianças de idade escolar para frente a depressão pode ser também reativa, ou seja, desencadeada ou determinada por questões vivenciais.

As eventuais associações ou complicações do quadro depressivo, sejam causas ou consequências, devem ser avaliadas para eventuais abordagens por profissionais especializados, paralelamente ao tratamento médico-psiquiátrico (bullying, violência física, sexual, maus tratos, falhas educacionais, prejuízos acadêmicos, etc.).

O tratamento da criança deprimida deve ser iniciado o mais precoce possível, antecedido por avaliação do grau da depressão e possível definição do tipo e tempo do tratamento. Para as crianças mais novas, pré-escolares, se a depressão for mais leve recomenda-se a terapia cognitivo-comportamental, de preferência para paciente e família, ou o chamadotreinamento de necessidades sociais, que é semelhante à terapia cognitivo-comportamental, porém, com grande enfoque em atividades abertas e desenvolvimento de habilidades específicas, além da psicoterapia com foco no relacionamento familiar.

Nos casos de depressão mais severa deve-se indicar um tratamento psicológico mais intensivo e muitas vezes medicamentoso. Nessa faixa etária precoce, em torno dos 6 anos, na vigência de complicações importantes, tais como recaída de crise depressiva anterior, anorexia, sintomas de TOC, ideação suicida, apatia, sintomas psicóticos de origem afetiva, entre outros, os medicamentos antidepressivos poderão ser imprescindíveis.

Os antidepressivos mais antigos, ou seja, os chamados tricíclicos (imipramina, clomipramina, maprotilina, amitriptina ou nortriptilina) são muito usados em crianças tendo em vista sua eficácia e a experiência clínica adquirida ao longo dos anos. Os antidepressivos mais modernos, chamados inibidores seletivos da recapturação da serotonina (ISRS), são aprovados nos Estados Unidos pelo Food and Drug Administration (FDA) para uso em crianças.

Os principais ISRS aprovados pelo FDA para tratamento da depressão infantil são a Fluoxetina, a Sertralina e o Escitalopram (Donnelly, 2006 - Thome-Souza, 2007). Outros antidepressivos, como por exemplo, a venlafaxina, embora bastante eficiente para o tratamento da depressão em adultos ainda é pouco pesquisada em crianças menores. Prefere-se o tratamento com a venlafaxina para jovens maiores de 15 anos.

Os pacientes devem ser continuamente avaliados e as doses sempre ajustadas conforme a necessidade e eventuais efeitos colaterais. Em média o tratamento medicamentoso para a depressão infantil se mantém por um tempo que varia entre um e três anos, dependendo sempre do curso e evolução do quadro.

para referir:
Ballone GJ, Depressão Infantil, in. PsiqWeb, Internet, disponível emwww.psiqweb.med.br, 2015.