Bulimia nervosa

Bulimia nervosa

      A bulimia nervosa caracteriza-se por grande ingestão de alimentos com sensação de perda de controle, os chamados episódios bulímicos. A preocupação excessiva com o peso e a imagem corporal levam o paciente a métodos compensatórios inadequados para o controle de peso como vômitos auto-induzidos, uso de medicamentos (diuréticos, inibidores de apetite, laxantes), dietas e exercícios físicos.

      O termo bulimia nervosa foi dado por Russell (1979) e vem da união dos termos gregos boul (boi) ou bou (grande quantidade) com lemos(fome), ou seja, uma fome muito intensa ou suficiente para devorar um boi.

      Breve histórico

O termo boulimos já era usado séculos antes de Cristo. Hipócrates o empregava para designar uma fome doentia, diferente da fome fisiológica.

      Em 1743, James descreve a true boulimus para os episódios de grande ingestão de alimentos e preocupação intensa com os mesmos, seguidos de desmaios e uma variante chamada caninus appetities. com vômitos após estes episódios (Habermas, 1989).

      Crisp (1967) descreve episódios bulímicos e vômitos auto-induzidos em algumas de suas pacientes com anorexia nervosa.

      A descrição de bulimia nervosa, tal como conhecemos hoje, nasce com Gerald Russell (1979) em Londres, a partir da descrição de pacientes com peso normal, pavor de engordar, que tinham episódios bulímicos e vômitos auto-induzidos. Como algumas dessas pacientes haviam apresentado anorexia nervosa no passado, considerou, em um primeiro momento, que a bulimia seria uma seqüela desta.

DSM-IV	CID -10
1. Recusa em manter o peso dentro ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura; por exemplo, perda de peso, levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado, ou fracasso em ter o peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado.	a) Há perda de peso ou, em crianças, falta de ganho de peso, e peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado.
2. Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior.	b) A perda de peso é auto-induzida pela evitação de “alimentos que engordam”.
3. Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporais; excessiva influência do peso ou formas corporais na maneira de se auto-avaliar; negação da gravidade do baixo peso.	c) Há uma distorção na imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica de um pavor de engordar.
4. No que diz respeito especificamente às mulheres, a ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos, quando é esperado ocorrer o contrário (amenorréia primária ou secundária). Considera-se que uma mulher tem amenorréia se os seus períodos menstruais ocorrem somente após o uso de hormônios; por exemplo, estrógeno administrado.	d) Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é manifestado em mulheres como amenorréia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréxicas que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mais comumente tomada como uma pílula contraceptival).
Tipo: - Restritivo: não há episódio de comer compulsivamente ou prática purgativa (vômito auto-induzido, uso de laxantes, diuréticos, enemas). - Purgativo: existe episódio de comer compulsivamente e/ou purgação.	Comentários: Se o início é pré-puberal, a seqüência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, as mamas não se desenvolvem e há uma amenorréia primária; nos garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperação, a puberdade é com freqüência completada normalmente, porém a menarca é tardia; os seguintes aspectos corroboram o diagnóstico, mas não são elementos essenciais: vômitos auto-induzidos, purgação auto-induzida, exercícios excessivos e uso de anorexígenos e/ou diuréticos

Questões diagnósticas em aberto

      Desde os anos 1980, tornou-se clássico, na maior parte da literatura, o estabelecimento de dois subtipos clínicos da AN, o restritivo e o purgativo. Nos anos 90, diferentes estudos evidenciaram que o subtipo purgativo apresentaria mais: transtornos de personalidade e comportamentos impulsivos, tais como tentativas de suicídio, auto-mutilação, cleptomania, abuso de substâncias.

      Recentemente, porém, alguns trabalhos têm questionado a validade dessa dicotomia.

      Eddy et al. (2002) evidenciaram que apenas 12% das pacientes com AN restritiva nunca haviam apresentado episódios bulímicos e purgação.O seguimento de pelo menos oito anos de pacientes com AN restritiva mostrou que 62% passaram a ser classificados como AN purgativa pela mudança das características clínicas.

      Van der Ham et al. (1997): após quatro anos de seguimento de um grupo de anoréxicas, não conseguiam diferenciar claramente o subgrupo que no início do projeto preenchia critérios para um dos subtipos.

      A questão que se coloca hoje é: seriam esses subtipos apenas estágios evolutivos de uma mesma doença?

      Outra questão em aberto é a exigência de uma perda de peso mínima nos diferentes critérios adotados.

      Diferentes estudos não têm conseguido correlacionar, porém, qualquer porcentagem de perda de peso com os outros sintomas da doença.

      Por fim, a questão da exigência de amenorréia para o diagnóstico de anorexia nervosa.

      Um grande estudo canadense mostrou que cerca de 30% dos pacientes com todos os critérios de AN não apresentavam amenorréia (Garfinkel et al.,1991).

      Qual necessidade desse critério?

      Quadro 2: Critérios diagnósticos para bulimia nervosa segundo o DSM-IV e a CID-10.

DSM-IV	CID-10
A. Episódios recorrentes de consumo alimentar compulsivo episódios bulímicos - tendo as seguintes características:             1. ingestão em pequeno intervalo de tempo (i.e.,aproximadamente em duas horas) uma quantidade de comida claramente maior do que a maioria das pessoas comeria no mesmo tempo e nas mesmas circunstâncias; e             2. sensação de perda de controle sobre o comportamento alimentar durante os episódios (i.e., sensação da não conseguir parar de comer ou controlar o quê e quanto come).	A. 0 paciente sucumbe a episódios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo (pelo menos duas vezes por semana durante um período de três meses).
B. Comportamentos compensatórios inapropriados para prevenir ganho de peso, como vômito auto-induzido, abuso de laxantes, diuréticos ou outras drogas, dieta restrita ou jejum ou, ainda, exercícios vigorosos.	B. Preocupação persistente com o comer e um forte desejo ou um sentimento de compulsão a comer.
C. Os episódios bulímicos e os comportamentos compensatórios ocorrem, em média, duas vezes por semana, por pelo menos três meses.	C. 0 paciente tenta neutralizar os efeitos "de engordar" dos alimentos por meio de um ou mais do que segue: vômitos auto-induzidos, purgação auto-induzida, períodos de alternação de inanição, uso de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoidianos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem negligenciar seu tratamento insulínico.
D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso corporais.	D. Há uma auto-percepção de estar muito gorda, com pavor intenso de engordar e com uso exercícios excessivos ou jejuns.
O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. Tipos: - Purgativo: auto-indução de vômitos, uso indevido de laxantes e diuréticos, enemas. - Sem purgação: sem práticas purgativas, prática de exercícios excessivos e jejuns.

Referências Bibliográficas

      American Psychiatric Association (APA). - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC, 1994.

      Crisp, A.H. - The Possible Significance of some Behavioral Correlates of Weight and Carbohydrate intake. Journal of Psychosomatic Research 11: 117-31, 1967.

      Eddy, K.T.; Keel, PK.; Dorer, D.J.; Delinsky, S.S.; Herzog, D.B. Longitudinal Comparison of Anorexia Nervosa Subtypes. Int.J. Eat. Disord 31(2): 191-201, 2002.