ATAQUE DE PÂNICO

ATAQUE DE PÂNICO

O transtorno do pânico (TP) é uma síndrome caracterizada pela presença recorrente de ataques de pânico, definidas como crises espontâneas, súbitas, de mal-estar e sensação de perigo ou morte iminente, com múltiplos sintomas e sinais de alerta e hiperatividade autonômica, atingindo seu máximo, por definição, em cerca de dez minutos.

O tempo de duração da crise, no entanto, admite ainda discussões; alguns autores sugerem que o tempo possa ser maior, podendo durar até algumas horas em um número menor de pacientes.

Em alguns casos o termo pânico não se aplica à forma como muitos pacientes reagem às crises; isso pode ocorrer em função da pequena intensidade das crises ou da informação que o paciente tenha sobre sua doença.

O ataque de pânico não é, em si, uma entidade patológica e pode ocorrer isoladamente sem maiores repercussões em até 15% da população geral. Estes episódios isolados podem ocorrer em diversas situações: numa pessoa saudável após situação de extremo perigo, num indivíduo fóbico após exposição ao objeto ou situação fóbica, durante uso ou abstinência de drogas (cocaína, maconha, álcool), privação de sono prolongada, abuso de cafeína ou psico-estimulantes.

O ataque do pânico é definido (DSM-IV) como um episódio agudo de medo ou pavor acompanhado de pelo menos quatro dos sintomas somáticos ou cognitivos relacionados abaixo:

1. Palpitações ou taquicardia;

2. Sudorese;

3. Tremores ou abalos;

4. Sensação de falta de ar ou sufocamento;

5. Sensação de asfixia;

6. Dor ou desconforto torácico;

7. Náusea ou desconforto abdominal;

8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;

9. Sensação de desrealização ou despersonalização;

10. Medo de perder o controle ou enlouquecer;

11. Medo de morrer;

12. Parestesias;

13. Calafrios e ondas de calor.

Após o ataque ou crise de pânico o indivíduo experimenta uma sensação de cansaço, fraqueza e extremo relaxamento, alguns pacientes se descrevem como uma "bateria descarregada" após um grande esforço. Podem dormir um pouco, ficar prostrados durante um tempo ou sentir-se extremamente envergonhados por demonstrarem sua "fraqueza" diante de outros.

Indivíduos que têm síndrome do pânico não apresentam sintomas neurológicos relacionados ao quadro e todos exames complementares, inclusive o EEG é normal.

SÍNDROME OU TRANSTORNO DE PÂNICO

O transtorno de pânico (TP) é caracterizado por um padrão repetitivo de ataques de pânico com impacto negativo na vida do indivíduo.

Para diagnóstico de TP, os ataques devem ocorrer espontaneamente, ou seja, sem um fator desencadeador, associados a preocupação com a possibilidade de novos ataques, limitações pessoais e modificações no comportamento em função das crises. O TP, freqüentemente, é associado a agorafobia, definida como o medo intenso de lugares ou situações de onde escapar pode ser difícil ou embaraçoso, ou onde o socorro pode ser difícil na hipótese de uma nova crise. Estas situações são evitadas ou enfrentadas com extrema dificuldade. Segundo o DSM-IV, o diagnóstico pode ser TP com ou sem agorafobia.

Os critérios diagnósticos para TP com agorafobia são:

A. Presença de (1) e (2)

(1) Ataques de pânico recorrentes e inesperados

(2) Ao menos um dos ataques seguido por um mês (ou mais) das 

seguintes manifestações:

   (a) preocupação persistente pela possibilidade de ter outros ataques;

   (b) preocupação a cerca das implicações do ataque ou de suas conseqüências (por exemplo 

   perder o controle, ter um ataque cardíaco, enlouquecer);

B. Presença de agorafobia;

C. Os ataques de pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos  de uma substância (por   

exemplo, droga de abuso, medicação ou condição médica geral comohipotireoidismo);

D. Os ataques de pânico não são melhor explicados por outros transtorno mental, como fobia 

social, fobia específica, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do estresse pós-traumático 

ou transtorno de ansiedade de separação.

Quando o item B dos critérios acima estiver ausente faz-se-á o diagnóstico de pânico sem agorafobia.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

O TP é freqüente mais ainda pouco diagnosticado. Limitações, particularmente em relação a critérios de diagnóstico, são responsáveis por grandes variações nas taxas de prevalência nos principais estudos internacionais. Nestes estudos a taxa de prevalência anual de TP é de 0,5% a 2% e ao longo da vida de 0,5% a 3,9% em mulheres e 0,2% a 1,9% em homens.

Assim, embora possa ocorrer em ambos os sexos, é, aproximadamente, duas vezes mais freqüente em mulheres; no entanto, quando restringimos a idade entre 22 e 44 anos, a relação mulheres/homens pode chegar a 4:1.

O TP pode ocorrer em qualquer idade, desde a infância até a terceira idade. Aparentemente existem dois picos de maior ocorrência de TP, um mais precoce dos 15 aos 24 anos e outro mais tardio dos 35 aos 45 anos. É raro o início posterior, devendo-se aventar a hipótese de depressão primária (cerca de 30% dos quadros depressivos podem apresentar ataques de pânico).

São cada vez mais freqüentes os relatos de ataques de pânico na infância e adolescência, originários de duas fontes: descritos por pediatras e pelos próprios pacientes adultos em seus antecedentes pessoais.

ASPECTOS ETIOLÓGICOS

Cerca de 35% dos parentes de primeiro grau de pacientes com TP sofrem do mesmo problema. Da mesma forma o quadro é quatro a dez vezes mais freqüente em membros de uma mesma família do que na população geral. Estudos realizados com gêmeos mostram que a chance de TP ocorrer em irmão gêmeo de um portador de TP é aumentada, particularmente em homozigóticos.

Existe, também, uma maior ocorrência de TP em indivíduos com história familiar para outros transtornos ansiosos e depressivos. Estudos sugerem que não existe um gene específico para TP, mas sim a transmissão de uma maior suscetibilidade para desenvolver transtornos ansiosos.

Apesar de extensos estudos, a neurobiologia dos ataques de pânico ainda não está bem estabelecida. No caso dos ataques de pânico com fatores desencadeantes, sugere-se que o pânico seja uma resposta exacerbada de luta e fuga.

Os ataques de pânico espontâneos têm sido explicados como alterações nos sistemas orgânicos de alarme, respostas biológicas de fuga e luta sem uma ameaça externa ou erros na interpretação de estímulos internos como taquicardia ou falta de ar. Drogas ou situações que podem desencadear crises de pânico sugerem que exista um padrão no qual sistemas serotoninérgico, noradrenérgico, GABAérgico e respiratórios estão envolvidos.

Particularmente as vias serotoninérgicas têm ganho grande destaque devido à eficácia das drogas serotoninérgicas no tratamento dos transtornos de ansiedade incluindo o TP, bem como a pouca resposta do quadro a drogas noradrenérgicas.

Para alguns autores de orientação psicanalítica, os ataques de pânico raramente são espontâneos e uma busca mais apurada encontra "gatilhos" psicológicos que disparam as crises. Do ponto de vista psicodinâmico, alguns dos aspectos têm sido mais estudados e estão resumidos abaixo:

1. Dificuldade para tolerar raiva;

2. Separações físicas ou emocionais de pessoas importantes tanto na infância como na idade adulta;

3. Pânico pode ser desencadeado por aumento de responsabilidade no trabalho;

4. Perceber os pais como autoritários, críticos e controladores;

5. Relato de abuso sexual.

Todos estes fatores, em algum grau, estariam relacionados com o desencadeamento e/ou com a manutenção dos quadros de pânico. Entretanto até o momento, nenhum tratamento estruturado foi desenvolvido com sucesso comprovado a partir das teorias psicodinâmicas.

Por outro lado o modelo comportamental e seus derivados entendem a ansiedade como uma resposta natural a situações de perigo. Quando ocorrem os primeiros ataques, desencadeados pelas alterações neuroquímicas já descritas, estes funcionam como estímulos aversivos que rapidamente são associados às situações em que ocorreram, que passam a ser evitadas. Evitar tais situações diminui a ansiedade (palpitações, falta de ar) tornam-se estímulos desencadeantes de ansiedade e agorafobia. Como os ataques espontâneos continuam a ocorrer, cada vez mais situações, incluindo as próprias alterações fisiológicas similares à ansiedade e agorafobia (a esquiva destas situações que podem desencadear os ataques) torna-se cada vez mais extensa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial é fundamental no tratamento de TP. O TP deve ser diferenciado de diversas doenças clínicas ou psiquiátricas que podem apresentar sintomatologia semelhante. Ataques de pânico podem ocorrer em doenças como:

1. Hipo ou hipertireoidismo;

2. Hiperparatireoidismo;

3. Feocromocitoma;

4. Crises epiléticas parciais;

5. Doenças vestibulares;

6. Neoplasias;

7. Arritmias cardíacas;

8. Asma e abuso de medicações broncodilatadores;

9. Uso e abstinência de drogas.

Características atípicas das manifestações dos ataques como presença de ataxia, confusão, descontrole de esfíncteres, ausência de agorafobia e ansiedade antecipatória e presença de outros sinais físicos indicando doença clínica associada, podem colaborar para dirigir a pesquisa para uma causa orgânica desencadeando estes ataques.

 Além da agorafobia que é a principal complicação das crises de pânico, encontram-se inúmeras associações entre pânico e outras doenças mentais, particularmente os demais transtornos ansiosos. Diferentemente do transtorno do pânico, a ansiedade relacionada ao transtorno da ansiedade generalizada, por exemplo é mais crônica e persistente. Outro quadro freqüentemente associados ao TP é a depressão, ocorrendo em 45% a 70% dos pacientes com pânico. Pacientes com pânico que evoluem com uma síndrome depressiva têm um pior prognóstico com maior risco de desajustamento social e suicídio. Existem também relatos de associação com abuso de substâncias, transtorno bipolar e transtornos psicóticos. Na prática clínica esta comorbidade com outras doenças mentais é muito freqüente com repercussões em relação ao diagnóstico e tratamento.

TRATAMENTO

Desde o primeiro relato de Donald Klein, em 1962, com a imipramina, inúmeros estudos têm demonstrado que o tratamento farmacológico é essencial e eficaz e a maior parte dos pacientes obtém melhora significativa de seus sintomas com antidepressivos em curtos períodos de tempo.

Deve-se destacar que o tratamento do transtorno de pânico deve não apenas visar o desaparecimento dos ataques de pânico, mas de suas complicações, como ansiedade antecipatória, a agorafobia e os sintomas depressivos.

Quando a agorafobia e a ansiedade antecipatória persistem apesar da remissão das crises de pânico, a terapia comportamental está indicada.

Acompanhamento do caso

A freqüência e duração das consultas variam de acordo com fatores como gravidade da doença, resposta à medicação, disponibilidade do médico e do paciente. De forma geral a avaliação inicial leva de 40 minutos a uma hora para realização do diagnóstico e orientação à respeito da doença e do tratamento. A consulta de reavaliação do uso da medicação pode ser realizada em uma a duas semanas, com este padrão se repetindo até a estabilização do quadro. A partir de então, as visitas podem ser espaçadas de acordo com a situação de cada paciente.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Escolha da medicação

Ao se optar pelo tratamento medicamentoso, abre-se um grande leque de possibilidades. Nesse ponto surge uma grande dificuldade, pois a maior parte dos estudos farmacológicos sobre TP se utiliza de grupos bastante específicos de pacientes que podem não refletir a realidade prática como, por exemplo, a freqüente associação de TP com depressão e/ou com doenças físicas.

Muitas das recomendações sobre tratamento são derivadas de consensos e evidências clínicas.

No tratamento, o médico deve estar atento a todo o espectro dos sintomas (sintomas ansiosos, depressivos e fóbicos). Sem dúvida, a principal preocupação no tratamento do TP é a cessação dos ataques de pânico leva a uma gradual diminuição da ansiedade relacionada ao medo de novos ataques e dos sintomas fóbicos.

Antidepressivos

Como citado a imipramina foi a primeira droga a ser usada com sucesso no tratamento do TP. Em seguida foram utilizados a clomipramina e os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). Mais recentemente, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) demonstraram boa eficácia no tratamento do TP e foram ocupando papel de destaque. Na prática, o uso de medicações antidepressivas é favorecido pelo fato de haver, freqüentemente , depressão maior ou sintomas depressivos associados ao TP.

Atualmente, existe um certo consenso em iniciar-se tratamento de TP não complicado com pequenas doses de ISRSs (Tabela 1). Isto ocorre devido a sua boa relação eficácia/tolerabilidade e maior facilidade posológica. Dentre os ISRSs, há muitas diferenças em relação à farmacocinética e aos efeitos sobre o metabolismo oxidativo hepático. A maior parte deles tem meia-vida de aproximadamente 1 dia, com exceção da fluoxetina que possui meia-vida de 4 dias e de seu metabólito ativo, a norfluoxetina, cuja meia-vida é de 7 a 15 dias. Em muitos casos podem ser preferíveis compostos com meias-vidas mais curtas que podem ser eliminados do organismo mais rapidamente. A sertralina também possui metabólito ativo (desmetilsertralina), porém este é 20 vezes menos potente na inibição de recaptação de serotonina.

Os ISRSs são inibidores de enzimas oxidativas hepáticas e podem causar diminuição do metabolismo de muitas substâncias e, portanto, com risco para interações medicamentosas. Dentre os ISRSs, o citalopram apresenta a menor taxa de inibição de enzimas hepáticas (Tabela 1), minimizando o risco de interação medicamentosa, aspecto importante pela freqüente comorbidade entre TP e outras condições clínicas e psiquiátricas. Fluoxetina, paroxetina e, em menor grau, fluvoxamina inibem seu próprio metabolismo, o que não ocorre com citalopram ou sertralina".

Tabela 1 ISRSs para o tratamento do transtorno do pânico
Medicação	Dose inicial mg/dia	Dose média (remissão do TP) mg/dia	Inibição das principais enzimas hepáticas *
			2C19	2D6	3A
Fluoxetina	10-20	20-60	+ a ++	+++	++
Paroxetina	10-20	20-60	+	+++	+
Sertralina	25-50	50-150	+ a ++	+	+
Citalopram	10-20	20-60	0	+	0

* 0 = nenhuma ou mínima inibição

+ = inibição leve

++ = inibição moderada

+++ = inibição alta

Piora inicial

Um dos principais problemas ao se iniciar o tratamento do transtorno do pânico com antidepressivos é a ocorrência de uma piora clínica inicial observada em cerca de 30% dos pacientes independentemente da droga usada.

Mesmo iniciando o tratamento com doses mais baixas, essa piora inicial leva ao aumento da ansiedade, agitação e incremento da freqüência dos ataques de pânico. Este fenômeno, chamado de "síndrome de piora inicial" ou de hipersensibilidade, em geral, dura de uma a duas semanas. Este é um momento bastante delicado em que muitos pacientes podem abandonar o tratamento. Para melhorar esta condição pode-se trocar de antidepressivo ou, o que é mais comum na prática clínica e certamente mais recomendável, associar um benzodiazepínicos como o alprazolam entre 0,5 a 6 mg/dia, até que a dosagem e o efeito antidepressivo se estabilizem.

A dosagem do antidepressivo deve ser aumentada gradativamente nas semanas subseqüentes até a remissão dos sintomas-alvo. A remissão completa do quadro requer freqüentemente doses equivalentes às usadas para o tratamento de depressão, quando deve ser retirado o benzodiazepínico paulatinamente. A maior parte dos pacientes apresenta remissão completa do quadro com esta abordagem. Para os casos de remissão parcial dos sintomas de TP, pode-se associar ao ISRS, um benzodiazepínico por tempo mais prolongado ou a buspirona. Nos casos com pouca resposta terapêutica ou remissão parcial, o ISRS pode ser trocado por um antidepressivo tricíclico particularmente a clomipramina ou, ainda por um IMAO. Para alguns autores, nos casos mais graves os antidepressivos tricíclicos podem ser a primeira escolha, associados a um benzodiazepínico como alprazolam, com a retirada desse último após a melhora clínica.

Benzodiazepínicos

Essas drogas, particularmente o alprazolam como citado (de 0,5 a 6mg/dia), foram extensamente estudados e demonstraram boa resposta no TP. Têm como principal vantagem o bloqueio rápido (em poucos dias) dos ataques de pânico e ação na ansiedade antecipatória. O tratamento de TP tende a ser prolongado e, portanto, os efeitos potenciais do uso crônico dos benzodiazepínicos (abuso, dependência, interação com álcool, efeitos cognitivos) devem ser levados em consideração.

Suas principais indicações são:

1. Em associação a antidepressivos e nos casos em que seja desejável o alívio mais rápido dos ataques e sintomas de TP;

2. Bloqueio ou alívio de sintomas de pânico associados a outras doenças (depressão, fobias etc.), no aguardo do início da ação do antidepressivo;

3. Bloqueio ou alívio de sintomas de pânico na troca ou descontinuação de antidepressivos.

Deve-se recordar que uma desvantagem no uso prolongado dos benzodiazepínicos poderia ser o comprometimento da habituação necessária quando se executam técnicas comportamentais de exposição.

Psicoterapia

Diversas formas de psicoterapia têm sido utilizadas para o tratamento do TP. Para a maior parte das técnicas de orientação psicodinâmica, os resultados são imprecisos, não havendo comprovação clínica de sua eficiência.

O método mais estudado é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Diversos estudos demonstraram que a TCC é eficaz no TP. A TCC pode ser usada isoladamente em casos mais leves ou em associação ao tratamento farmacológico com bons resultados.

A técnica mais utilizada no tratamento da agorafobia é a exposição gradual às situações temidas.

Duração do tratamento

O tempo ideal para o tratamento do TP ainda não está adequadamente estabelecido. Estudos sugerem que tratamentos mais prolongados diminuem a taxa de recorrência do TP, devendo-se manter o tratamento por um ano após a remissão completa. No entanto, como a maior parte dos transtornos de ansiedade tende a se cronificar, o tratamento pode ser necessário ao longo da vida.

Procura-se manter as medicações nas menores doses que aliviem os sintomas. De um terço a metade dos pacientes, tratados adequadamente, encontram-se assintomáticos após alguns anos de seguimento, embora esse ainda seja um tema polêmico na literatura.

Deve-se recordar que o tratamento adequado do TP não apenas tem importância do ponto de vista psiquiátrico, como também evita os riscos clínicos do não tratamento de quadros ansiosos e depressivos de portadores de diabetes mellitus e doenças cardiovasculares, particularmente coronariopatia.

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